现代心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)即将迈向首个甲子，各国最新的指南也纷纷尘埃落定，复苏科学几十年的进步与发展，虽然不断带给我们希望与惊喜，却似乎没能像大家所期望的那样，在总体上能彻底改变心脏骤停(cardiac arrest,CA)救治的现状。正如大家所熟知的，及时发现和识别CA患者，及早进行心肺复苏和除颤，缩短发生CA到抢救的时间，仍然是目前提高心肺复苏成功率的根本保证。在强化CPR的普及推广和公众除颤(public access defibrillation,PAD)的基础之上，切实提高第一目击者实施CPR和除颤的比例之后，我们还能如何进一步优化整体复苏策略，提高心肺复苏的成功率？从最新的美国心脏协会(AHA)的心肺复苏指南更新到最近报道的一些研究成果似乎都提示了今后CPR发展的新趋势——主动、强化的心肺复苏策略。

1 主动复苏策略

CA之所以难以诊治，就在于其不可预知性。目前的防治策略仍然是在发病后的及时发现和及早救治，从整体的战略上看仍处于被动。主动的复苏策略，强调的是预知性识别、预防和应对可能发生CA的各种高危因素，预防CA的发生或赢得早期复苏的机会和时间。

1.1 院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)的主动复苏策略

OHCA虽然难以预测，但部分高危患者却可以通过早期筛查预测CA发生的风险。针对这类患者，欧洲心脏学会就已发布了针对心源性猝死和室性心律失常患者的防治指南，提出对CA高危患者的筛查和防治策略^[1]。作为生存链的关键环节之一，急诊医疗服务体系(emergency medical system,EMS)在OHCA的主动复苏方面也大有可为。笔者所在的弗吉尼亚联邦大学所在地——里士满市当地的EMS总结整理了过去几十年的院前出车记录，发现OHCA发生的时间和地点存在一定的规律。于是当地EMS将急救车辆的巡逻待诊地点和时间进行调整，与历史发生OHCA的峰值时间和地点统一，使EMS的反应时间和急救半径显著缩短，提高了当地的CPR抢救成功率。这在医疗大数据和“互联网+”风行的今天，或许值得借鉴。新的AHA指南更新也将院前调度电话指导识别CA 和实施CPR提到较高的推荐级别，并推荐了利用新的通信技术召集附近的急救志愿者和自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)等主动性调度的新策略^[2]。 有备无患，主动复苏会成为今后OHCA防治策略的研究和实践方向。

1.2 院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest,IHCA) 的主动复苏策略

2015年AHA的复苏指南更新将生存链一分为二，其中IHCA生存链的首要环节便是预防。不同于OHCA，IHCA多继发于缺氧、休克、心律失常和颅脑损伤等病因，在出现CA前一段时间会出现明显的血流动力学不稳定或生命体征的进行性改变^[3]。目前应对IHCA，新指南建议采用建立早期预警系统和快速反应系统(机制)。组建院内快速反应小组(rapid response team,RRT)或紧急医疗小组(medical emergency team,MET)。组建RRT和MET的目的是为了早期对病情恶化的患者进行干预，预防IHCA发生 ^[2]。RRT和MET能够显著降低IHCA的发生率和病死率，尤其是在普通病房发生的IHCA^[4]。美国圣地亚哥医疗集团将高级复苏培训项目应用于院内相关医护人员的培训，旨在提高对CA前高危因素的辨识和处理，预防IHCA的发生，同时开展高质量CPR的能力培训和团队训练。该项目实施后，院内非ICU住院患者CA发生率从2.7‰降至1.2‰，CA患者出院生存率从21%大幅提高至45%^[5]。该项目的主动复苏策略显著提高IHCA患者生存率，同时也使该医疗集团迅速跃升为美国优质医疗机构行列。

2 强化复苏策略 2.1 强化的高质量CPR策略

一直以来心肺复苏指南都强调高质量心肺复苏的实施，并不断优化相关技术指标。但现实抢救条件下，真正落实这一关键环节，面临诸多挑战。最近的几项研究证实，无论院内院外，医务人员CPR持续的时间往往与患者的生存预后密切相关。总体上说，院前条件下，较短的CPR时间与神经功能良好的出院生存预后相关。但神经功能良好的出院患者中最长的复苏时长可达47 min^[6]。尽管延长心肺复苏时间能够让部分患者恢复自主循环，但OHCA患者的神经功能完好出院生存率却随着CPR时间的延长而显著下降。在传统CPR的前10~15 min，75%的患者自主循环恢复后，神经功能尚能恢复，超过这一时限，恢复比例会降至2%^[7]。但也有研究发现，对于有目击的可除颤心律的OHAC成人患者，院前CPR时间至少应持续40 min^[8]。而对于院内CA患者，较长时间的CPR能够提高患者生存预后^[9]。这些看似矛盾的结论背后其实反映的还是同一个问题，无论院内、院外，需要医务人员实施足够时间的高质量CPR 才能提高患者的出院生存率。传统的徒手CPR能否确保几十分钟的高质量按压呢？研究者在前述的研究中已经明确指出，新的替代CPR策略应该在心脏骤停后马上使用，而不是等到传统CPR失败后才考虑^[7]。机械CPR无疑是最佳的替代复苏策略，但由于循证医学证据不足，在近10年的指南中仅获得基本肯定的建议^[10]。机械CPR，包括体外心肺复苏(ECPR)，在长时间保证高质量CPR的表现方面已不再存疑，但不可忽视的是，任何机械CPR要获得最终的良好预后，如何与传统CPR配合，缩短使用前安装设备对按压中断的不利影响是今后机械复苏装置研发和使用必须要正视和解决的问题。最新的研究发现，团队中心的CPR方式能够显著提高OHCA的生存预后，高质量CPR是关键，其中也包括减少按压中断和避免过度通气^[11]，强化的高质量CPR策略应该包括高效的传统团队复苏和高度整合的机械CPR。

2.2 强化的复苏后治疗策略

强化的复苏后治疗策略强调对CA患者尤其是OHCA患者及早行冠脉造影及介入治疗(急诊PCI)并积极实施目标温度管理(target temperature management,TTM)。复苏后治疗性亚低温(therapeutic hypothermia，TH)其实从现代心肺复苏术诞生之日就与人工呼吸、胸外按压和除颤一起相生相伴。只不过限于对TH认识的曲折过程，使得对这一治疗策略的认可总是在争议中起伏。尽管目前的心肺复苏指南已将其列入复苏后治疗的标准策略^[12]，但仍有部分学者纠结于循证医学的证据。最新的研究证实，TH的应用与OHCA患者神经功能良好的生存预后有关，包括对于非可除颤心律患者。临床实践中TH可应用于更多的患者，无论何种起始心律、无论是否目击、无论是否持续存在休克^[13-14]。问题的关键在于，低温治疗只是CA患者救治生存链中重要的一环，忽略了其他的重要因素而单纯依赖TH的“神奇”作用显然是不科学的。

复苏后及时的再灌注治疗是近年复苏后治疗的重要发现，但限于对医疗体系和社会保障等运行机制的较高要求，国内目前没有重视这一重要的复苏后治疗策略所能带来的价值。在欧洲，高效的EMS能将OHCA患者在机械按压装置的支持下快速转运至医院导管室，在快速完成急诊冠脉造影和介入治疗后又迅速诱导TH，加强的复苏后治疗能够使昏迷的OHCA可除颤心律患者的生存率提高一倍(从27%提高到47%)^[15]。在美国的明尼苏达州，作为区域性强化的高级复苏策略，OHCA患者会在机械CPR装置(LUCAS或ECPR)的辅助下被迅速转运到大学附属医学中心，在机械复苏支持下行急诊PCI再灌注治疗，50%的患者最终神经功能完好且存活出院^[16]。基于复苏后及早冠脉介入治疗的显著益处，专家们已经呼吁重视这一强化的复苏后策略^[14]，欧洲冠脉介入学会还发布了专家共识，建议对OHCA患者实施积极的有创性冠脉治疗策略，成为生存链的重要一环^[17]。

总之，主动、强化的心肺复苏策略是未来心肺复苏研究和实践的方向。不断加强生存链的每一环节，从系统层面设计，构建一个全国、区域或是医院的CA综合防治体系仍然是我们今后努力的目标和方向。脚踏实地做好CPR的临床科研，获得准确可靠的科研数据，结合我国国情和研究结果，融入先进的理念，逐步推进新的复苏策略的实施和优化，才能不断提升我国CA患者的抢救成功率。