心脏骤停(CA)是世界范围内各国都面临的公共健康问题。美国每年约有424 000例疑诊CA的患者接受院外急诊医疗服务，占心血管疾病死亡人数的一半以上^[1]。而英国每年也发生约60 000例CA。院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)的生存率波动于2%~12%之间^[2]。与OHCA相比，院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)有较好的结局，其中22.3%~25.5%的成年患者存活出院^[3]。

心肺复苏(CPR)是抢救CA的基础。高质量CPR可显著改善心脏复苏患者的结局，但很少有医疗机构系统监测CPR质量^[4]。因此，CPR的质量存在可变性，还需提高CPR质量以挽救更多的生命^[5]。CPR质量包括适当的胸外按压(chest compression,CC)频率、按压深度和胸廓回弹，也包括尽量减少按压中断和避免过度通气。CPR质量的其他方面还包括复苏团队动态、系统的表现和质量监控。与其他紧急医疗状况一样，相对简单且可重复的持续改进CPR质量的方法可显著提高CPR质量并优化结局^[6-8]。本文旨在就影响CPR质量的相关因素进行介绍，并析评潜在的研究趋势。

1 实时反馈与CPR质量

2015年的心肺复苏指南^[9]推荐CPR期间使用视听反馈设备，但认为没有研究显示CPR反馈设备可显著改善胸外按压深度、胸外按压分数和通气频率。

Vahedian-Azimi等^[10]的一项多中心随机对照临床试验纳入80例患者，其研究结果显示CPR反馈设备可改善CPR质量，增加自主循环恢复(ROSC)率，并减少肋骨骨折的发生，但胸骨骨折发生率差异无统计学意义。同时，现有模拟研究显示各种类型CPR反馈设备均可改善CPR质量^[11]。Pavo等^[12]的一项前瞻随机模拟研究显示CPR反馈设备可明显改善有效按压比(effective compression ratio，ECR)，且人工反馈与设备反馈差异无统计学意义。另有一项利用具备CPR反馈装置的公众启动除颤仪(public access defibrillators，PAD)的模拟研究显示仅CPR频率反馈对按压深度没有不利影响，且可改善按压深度^[13]。另有一项模拟研究表明实时反馈可使施救者实施较长有效且平稳的按压，CPR测量计可在第1分钟改善专业急救人员操作的按压深度，第2分钟改善回弹，第3分钟改善频率。但Russi等^[14]的一项观察性研究表明胸外按压的可视实时反馈对CPR质量没有影响。

另外，虽然各类型CPR反馈设备已经用于临床，但这些设备很难用于OHCA，因为目击者一般不会带有这种专业设备。随着智能手机的普及，许多CPR相关的软件得到发展。现有几种手机软件基于内置的加速度计可提供CC的反馈。几个模拟研究已经显示使用这些软件可改善CC，具有替代CPR专业反馈设备的可能性^[15-17]。也有研究使用智能手表软件作为反馈设备^[18-19]。Song等^[20]比较两者评估胸外按压深度的准确性有无差异，发现两者评估准确性存在差异，智能手表评估胸外按压深度较智能手机更准确。

随着监测CPR能力的提高以及CPR反馈设备的不断发展，有望实现CPR的标准化。但是，鉴于反馈装置影响CPR质量的研究结果存在不一致，尚需进一步研究CPR反馈对CPR质量的影响。

2 团队领导与CPR质量

虽然CPR可以单人实施，但CA复苏常由复苏团队完成，因此，团队领导与CPR质量密切相关。团队的组成和成员的经验水平因环境的不同而有所变化，一名指定的团队领导可以指挥协调团队成员，给予患者高质量的CPR。

指定团队领导有助于实施高质量的CPR，包括保证充分的按压频率与深度、减少按压回弹时按压手的倚靠胸壁、避免过度通气等^[21]。Shin等^[22]的一项模拟研究表明团队领导决定施救者的按压轮替相比2 min轮替可改善按压深度及按压频率，但领导决定轮替组的中断时间较长。在临床实践中团队领导行为难以评价，有关团队领导影响CPR表现的研究多为模拟研究，如何将模拟研究的结果应用于临床实践是未来的研究方向。

3 机械胸外按压与CPR质量

2015年AHA指南^[23]推荐人工胸外按压作为CA的标准治疗，但建议接受培训的人员在特定背景下可考虑将机械胸外按压作为替代选择。用于临床的机械胸外按压装置主要有两种类型。一种是活塞装置，以瑞典隆德大学心脏骤停系统(Lund University cardiac arrest system，LUCAS)为代表。另一种是环胸束带(load-distributing band，LDB)装置，其代表设备是佐尔(Zoll)公司的自动脉搏(Autopulse)装置。

随着时间的延长，人工胸外按压质量会下降，有研究已经证实^[24]。而机械按压不会产生疲劳，可以持续提供高质量CPR。现无有力证据表明机械胸外按压较人工按压可改善CA的结局。因此，指南^[23]推荐经过培训的人员在特定背景下考虑使用机械按压装置，例如，施救者较少、长时间CPR、心脏骤停接受低温治疗、在移动的车辆上、在血管造影室、准备体外CPR期间等。

除了以上情形，研究者还探索其他有利于使用机械胸外按压装置的特殊情况。Rehatschek等^[25]在模拟飞行的直升机上应用LUCAS实施机械胸外按压，结果显示较人工CPR，机械CPR的按压深度较深，但频率较低。而Kim等^[26]在小电梯上实施一项模拟研究，机械胸外按压设备为LUCAS-2，结果表明在垂直转运时机械胸外按压可改善CPR质量，包括无血流分数(no-flow fraction)、按压深度、按压频率。瑞士的一项观察性研究分析6例偏远山区发生CA的病例，研究者认为山区直升机紧急医疗服务团队更适宜使用机械胸外按压装置^[27]。

另外，机械胸外按压设备和生物信号的结合使得按压更加个体化。Sundermann等^[28]运用生物信号指导机械CPR装置的运行，并在CA的猪模型上验证其可行性。共有6只动物接受机械CPR，其中2只动物获得ROSC，研究证实生物信号指导机械CPR装置的运行具有可行性。

到目前为止，无决定性临床证据表明与机械胸外按压较人工按压可改善CA的结局。Tranberg等^[29]的一项前瞻性临床研究纳入696例OHCA患者，其中155例接受机械胸外按压，结果表明机械胸外按压可减少无血流分数。然而Zeiner等^[30]的一项临床研究纳入948例患者，研究表明虽然人工和机械胸外按压都可提供高质量CPR，但机械按压的患者结局较差。Perkins等^[31]纳入4 471例患者随机对照临床试验也得出了相似的结论。2016年的一篇Meta分析共纳入20项研究，其中5项随机对照试验，15项非随机对照试验。随机对照的合成评估显示接受机械CPR和人工CPR的患者结局差异无统计学意义，但非随机对照研究的Meta分析结果相反^[32]。

4 其他因素与CPR质量

除了上述3个方面，还存在其他影响CPR质量的因素。其中施救者与CPR质量密切相关。一项模拟研究显示施救者体质量指数(body mass index,BMI)、CPR练习时间、频次与CPR质量密切相关，建议练习时间和频次应根据个体BMI调整^[33]。而另一项模拟研究发现除了施救者的身高、体质量以及性别，施救者手臂相对患者胸部的位置和踏凳使用也影响CC的深度，踏凳的使用可改善CC的深度^[34]。

踏凳是院内CPR可用的普通设备，踏凳的使用可提高CC质量^[35-36]。Yun等^[37]研究倾斜踏凳与普通踏凳对CC质量的影响，发现倾斜踏凳(20°)可改善CC深度和按压频率，且不会增加胸廓不充分回弹率。而Oh等^[38]比较跪式踏凳与普通踏凳对CC质量的影响，结果显示第1分钟CC频率差异有统计学意义，而其他CC参数、疲劳、疼痛评分差异无统计学意义，但调查显示参与者更喜欢采用跪姿进行CC。

笔者所在团队的一项模拟试验研究优势手接触胸壁对CC质量的影响，发现优势手接触胸壁可以获得更快的CC频率和更深的CC深度，同时可以延缓疲劳^[39]。You等^[40]的一项模拟研究进一步证实了优势手位置对CPR质量的影响，而且发现施救者接触模拟人的方式(左边或右边)也对CPR质量产生影响。

5 结语

施救者实施CPR的质量影响CA患者的结局。本文仅论述影响CPR质量的部分重要因素，除积极寻找影响CPR质量的相关因素，将研究结果应用于临床实践是未来的研究方向，从而改善CPR质量，挽救更多生命。