潜在心脏疾病所致的心脏骤停(CA)是全球范围内的主要死亡原因^[1]。在美国，仅有1/5的住院CA患者存活出院，且其预后在过去30年内没有变化^[2]。院内心脏骤停是一个紧急医疗事件，心肺复苏(CPR)质量不佳或延迟会导致死亡或不可逆的脑损伤。

2015年心肺复苏指南^[3]依然强调尽早启动胸外按压。胸外按压作是有效CPR的重要组成部分，其质量的高低与胸内压、冠脉灌注压力、心输出量密切相关，这些因素反过来会影响临床结局。在临床工作中，院内CA既会发生于急诊抢救室，又会发生在普通病房，抢救室所用的急诊转运床与病房床的宽度明显不同，因此，CPR会在不同宽度的病床上进行。在不同宽度病床上实施胸外按压时，施救者离患者的距离不同，可能会造成施救者姿势的改变。有研究证实姿势会对胸外按压质量造成影响^[4]，所以，床宽度可能会对胸外按压质量造成影响。为了证实并量化不同床宽度对按压质量的影响，设计并实施了本研究。

1 资料与方法 1.1 一般资料

实验对象为武汉大学医学部的在校生，排除有心脏或呼吸系统疾病且无法持续胸外按压2 min的学生。

1.2 实验设计

2016年2月在一所大学医院进行了一项前瞻、随机、交叉模拟人研究，并假设床宽窄会对胸外按压质量产生影响。因为本研究在模拟人上实施，因此，未申请武汉大学中南医院伦理委员会(IRB)批准，但每个参与者都签署了知情同意书。

在正式实验之前，招募了10名五年制3年级的医学生进行预实验。得到两样本按压完全回弹率均数之差为10.30，合并方差为1 163.49，使用z代替t值且将10.30和1 163.49分别作为总体方差σ²和μ₁-μ₂的估计值，通过公式

$n = {{{\sigma ^2}{{\left( {{t_{\alpha /2}} + {t_\beta }} \right)}^2}} \over {{{\left( {{\mu _1} - {\mu _2}} \right)}^2}}}$

得到检验水准α=0.05检验效能1-β=0.80的样本量n=86，加3，再加上10%的排除及中途退出率，算得样本量为100。

在医学院发出公告招募志愿者，计划招募100名医学生参与本实验，实际招募到97人，排除0人。将招募到的学生按领取知情同意书的顺序编号，通过 Microsoft Excel 2010(Microsoft，美国)生成随机数将其分为A、B两组，A组49人，中途退出1人，B组48人。实验开始前每个参与者签署知情同意书，但对具体实验目的及内容不知情。实施随机分组的2名急诊研究生及参与者对AB两组的顺序不知情。A组：先在窄床按压，间隔1 d后在宽床按压；B组：先在宽床按压，间隔1 d后在窄床按压。选定医院病房中的手动病床(PARAMOUNT BED，940 mm×2 180 mm，八乐梦床业有限公司，中国，江苏，无锡)为宽床，床面离地高度为500 mm，将床面垫高至550 mm；急诊抢救室内的急诊转运床(stryker，715 mm×2 100 mm，史赛克公司，美国)为窄床，床面距地面最低高度为550 mm，可调节高度。在预实验，宽床采用的是VIP诊室内的电动病床(PARAMOUNT BED，890 mm×2 175 mm，八乐梦床业有限公司，中国，江苏，无锡)。预实验两次按压的间隔时间为43~45 min。正式实验开始前，由一名具有AHA BLS导师证书的急诊科医生负责BLS的理论培训及实践操作演示,演示操作的模拟人为复苏安妮基础型(挪度，杭州，中国)。

操作演示后按分组练习按压复苏安妮Q-CPR，并向参与者讲解SimPad(型号：200-30150，挪度，杭州，中国)的及时反馈内容。练习按压时，参与者可看到SimPad技能报告系统及时反馈的按压情况。参与者全部练习完后按各组编号大小实施按压，按压期间参与者不能看到反馈信息。参与者每次按压结束后立即作一个关于按压质量、按压时床便利性以及疲劳程度的5分李克特量表(Likert scale)。这份调查表设有5个问题，被调查者的态度使用5分衡量：1=非常同意;2=同意;3=不一定;4=不同意;5=非常不同意。通过知情同意书的信息栏获取参与者的年级、性别、年龄、身高以及BLS证书情况。整个实验具体流程见图 1。

1.3 统计学方法

由2名急诊科研究生使用SimPad技能报告系统收集数据。研究者将数据资料录入到Excel工作簿中，且使用SPSS 22.0(IBM，芝加哥，美国)分析数据。描述性数据使用频数和比例或均数±标准差(x±s)表示。参与者按压数据及调查问卷结果使用单变量方差分析检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

总共有96名医学生参与此研究。参与者特征见表 1。按压者的年龄为(21.2±1.1) 岁，身高为(165.5±7.6) cm，34名(35.4 %)参与者是男性。调查问卷结果见图 2。83.3 %的施救者在宽床按压时感到疲劳，而在窄床66.7%施救者感到疲劳(P＜0.01) 。施救者感觉窄床按压更加便利。宽窄床对按压深度、频率及回弹的主观感觉没有影响(P>0.05) 。

单因素方差分析显示：在窄床实施CPR时按压完全回弹率增加4.8 %[(90.8±22.8)vs.(86.0±25.2),P=0.040],手部按压位置正确率增加2.5% [(99.7±2.9)vs.(97.2±9.7),P=0.006] (表 2)。按压深度、按压深度适当率、按压频率等其他方面的差异无统计学意义。

3 讨论

胸外按压是CPR的重要组成部分。胸外按压特征包括深度、频率以及回弹程度。床宽度对胸外按压质量影响的模拟人研究表明在急诊转运床(窄床)实施CPR可改善施救者的按压回弹，并有助于施救者在正确位置按压；调查问卷显示施救者在窄床按压感到更加便利且相对较少感到疲劳。但是，相对于普通病房床(宽床)，在窄床实施CPR的其他按压特征无明显改善。

本研究表明在宽床按压不利于按压的充分回弹，这会对临床结局产生不利影响，因为CPR期间不充分回弹可阻碍静脉回流，造成心输出量的减少。目前缺少胸壁回弹与临床结局关联性的人类研究，两者的相关性证据主要来自动物研究^[6-7]。在猪的心脏骤停模型，Zuercher等^[6]证明按压存在3.6 kg残余力量时心脏指数下降26%且心肌血流量减少33%。与之相似，Yannopoulos等^[7]证明成年猪模型存在1.2 cm的残存按压时脑血流量减少50%。在一个理想环境下，胸外按压时胸壁充分回弹且达到适当按压深度可以实现。然而，临床实践中两者存在折衷，因而理解何时增加深度的益处大于不完全回弹的不利影响是重要的。目前尚不清楚在宽床按压胸壁不充分回弹增加的原因。调查问卷显示在宽床按压较窄床会更加疲劳，有可能是疲劳导致对胸壁依靠的增加，从而不利于胸廓的回弹。虽然本项研究的参与者认为窄床按压比宽床按压更加便利且产生较少疲劳，但参与者没有感觉到宽床按压时胸壁不充分回弹比窄床多。

本实验结果表明相对宽床，窄床按压时手部位置正确率较高。施救者不同的按压位置可改变按压机制，且可能对按压质量和效果产生影响。Cha等^[8]证实相对标准按压位置，在胸骨下端按压可产生较高的动脉峰压和呼气末二氧化碳分压，但对冠脉灌注压没有影响。然而，Qvigstad等^[9]证实在不同位置按压时呼气末二氧化碳分压没有区别。宽窄床导致手部按压位置正确率不同的原因还不清楚，可能与施救者按压便利的不同有关。

调查结果显示在窄床按压参与者感到更加便利且较少疲劳。而疲劳程度会对按压质量产生影响。Min等^[10]证实单纯持续按压期间短暂休息可提高按压质量。因此，尽管实验结果表明床宽度对2 min单纯持续按压时的按压深度和按压频率等没有产生影响，但在临床实践中宽床(普通病房床)施救的按压质量可能会因疲劳而下降。

总之，相对于普通病房床(宽床)，施救者在急诊转运床(窄床)实施CPR时胸壁完全回弹率与手部位置正确率都较高，并且施救者感到更加便利和较少疲劳。因此，建议将心脏骤停高风险的重症院内患者安排在窄床，比如，急诊转运床，或者将重症监护病房床替换为更窄的床型。鉴于患者的舒适性，床宽度的合适缩窄程度尚需进一步研究。

本研究有以下局限性。第一，因为此研究是在模拟人上实施，其结果可能没有反映临床实际情况。第二，施救者的培训遵循2015年的最新指南^[3]，按压深度和按压频率的上下限可能导致培训效果不佳，这可能会对实验结果产生影响。