石斑鱼食用后可能发生中毒，中毒的原因是由于误食了含雪卡毒素的石斑鱼，故称之为雪卡毒鱼中毒(ciguatera fish poisoning，CFP)^[1]。雪卡毒素属石斑鱼获得性毒素，含有雪卡毒素的藻类黏附在深海的珊瑚表面，小鱼吃有毒海藻后，大鱼再吃小鱼，就这样通过食物链富集聚集在大鱼体内^[2]。石斑鱼的雪卡毒素为脂溶性毒素，在内脏或肝脏的含量是鱼肉的50～100倍^[3]，故食用内脏或肝脏易中毒；同时因鱼肝中含大量的维生素A，食用肝脏也易致维生素A中毒^[4-6]。本文报道一组群体食用180斤巨型石斑鱼的内脏(肝、鱼鳔)引起典型中毒表现的病例并作简要文献回顾。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2016年5月9日，发生在温州某餐馆晚餐群体食用180斤石斑鱼肝(半个肝脏重约800 g，切成50~60片)和鱼鳔(半个鱼鳔重约500 g，切成40~50片)后出现中毒症状的11例患者，其中男性10例、女性1例，年龄34~48岁(平均42.8岁)；8例温州市人，3例外省人；7例有饮酒史并于当晚饮酒，6例有抽烟史。平均食用鱼肝4.1片，鱼鳔3.2片，见表 1。

1.2 临床表现

11例进餐后2.5~10 h出现头痛或头晕，6例进餐后2~3 d出现面部皮肤脱皮(3例伴有皮肤瘙痒)，5例进餐后2.5~10 h出现呕吐或腹泻，4例进餐后2~3 d出现视物模糊伴眼部肿胀，3例进餐后2 d内出现冷汗，见表 1。

1.3 实验室检查

11例均行血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶学、出凝血、D-二聚体、CRP、LDH、胆碱酯酶、血氨、尿常规、ECG等检查。其中血常规、血糖、肾功能、电解质、胆碱酯酶、血氨、尿常规均未见明显异常。7例D-二聚体增高，5例甘油三脂增高，4例CRP增高，1例CK增高，3例转氨酶增高，2例氧分压下降，2例LDH增高，2例ECG改变，见表 1。

1.4 诊断与救治

根据本组病例同一群体同时进食巨型石斑鱼内脏病史及较典型的临床表现，符合雪卡毒鱼中毒的临床诊断标准^[7]。11例均给予综合治疗，包括补液、支持治疗、对症治疗，未应用特殊解毒药。

2 结果

11例均好转存活出院，无神经功能障碍。随访1周，11例消化道症状均于发病后1~2 d消失。随访1个月，6例皮肤脱皮患者双手或双足仍在脱皮，脱皮顺序为面部、躯干(会阴为主)、四肢(双手或双足)，不同部位可同时出现，已脱皮部位未见新发脱皮。3例视物模糊仍未消失，其中1例无好转。8例头晕或头痛仍未消失。

3 讨论

食用一些本身无毒鱼类后可能发生相关的毒素中毒，已备受临床关注^{[1, 8-9]}。石斑鱼味道鲜美，刺少，肉细嫩厚实，营养价值高，是我国一些地区民众较喜欢的食用鱼。由于鱼体含雪卡毒素并无规律，同一海域可某个时期有毒、另一时期又无毒，不同栖息环境下有的有毒、有的无毒^[10]，常疏于防范，误食后可能发生雪卡毒素中毒。雪卡毒素是一种无色、无味、耐热、耐酸的脂溶性神经毒素，通过阻滞电压门控性Na⁺通道发挥作用^[11]。主要分布于太平洋、印度洋及大西洋，不同区域毒性相差数百倍，其中分布于太平洋的毒性最强^[11-12]。太平洋雪卡毒素主要含有三种成分：雪卡毒素-1、雪卡毒素-2、雪卡毒素-3。关于雪卡毒素中毒事件并不少见，然世界各地报告率普遍较低^[13]，夏威夷实际发生率比报道率高10~20倍^[2]。雪卡毒素中毒临床症状不一，多为消化系统、神经系统、循环系统、皮肤及眼部症状。另外，因鱼肝中含大量的维生素A，食用也易致维生素A中毒^[4-6]。检索文献，归纳出石斑鱼中毒临床报告资料16篇，见表 2。本组报告患者出现中毒表现均为食用石斑鱼内脏(肝、鱼鳔)所致，而未食用鱼肉。

本组11例均出现神经系统症状，以不同程度头晕或头痛为主，随访1个月，8例头晕或头痛仍未消失，相比而言，消化系统及循环系统症状相对不明显。症状以神经系统为主，这可能与太平洋雪卡毒素症状以神经系统为主^[12]及维生素A中毒^[4-6]有关。致命的雪卡毒素中毒以神经系统表现尤为突出，甚至出现抽搐、昏迷、严重脑损伤和局部神经损伤之类的表现^[28]。神经系统症状与雪卡毒素-3相关，有些患者神经系统症状可持续数月乃至数年，这可能与“慢性炎症反应综合征”有关^[29]，这是一种代偿机制，雪卡毒素通过作用于中枢神经系统及神经末梢Na⁺通道，使得大量Na⁺内流，引起细胞膜去极化，导致中枢神经元兴奋性增高^[30]，中枢神经元为避免过度兴奋，启动了突触上长期的自我调整机制^[31]。Ryan等^[29]对比雪卡毒素中毒患者与正常人发现，雪卡毒素中毒所致慢性炎症反应综合征患者存在先天性及获得性免疫异常。获得性免疫异常与HLA单倍体(HLA-DQB1、HLA-DQB2、IL-18R1、IL-5RA)的敏感性有关。患者中毒后数年内一旦再进食无毒海鱼、甚至饮酒都能再次引发症状^[32]。二次或多次中毒患者，症状较首次中毒患者重^[33]。

根据雪卡毒素中毒诊断标准^[7]及结合文献报告病例表现，本组病例临床表现符合雪卡毒素中毒，部分病例出现皮肤脱皮表现，可考虑合并维生素A中毒。文献报告皮肤脱皮表现均见于食用石斑鱼肝中毒病例(见表 2)；食用不同种鱼肝可引起维生素A中毒，出现皮肤脱皮^[5-6]，进食石斑鱼肝可合并维生素A中毒^[4]。温度感觉倒错是雪卡毒素中毒特异性表现，Patel等^[34]通过皮下注射雪卡毒素-2建立鼠中毒模型，发现该症状可能与雪卡毒素通过电压门控钠离子通道亚型1.8(Nav1.8) 或瞬间受体电位离子通道A1(TRPA1) 传递冷敏感性有关。Mattei等^[35]通过蛙模型发现，雪卡毒素-1通过促进Na⁺内流和K⁺外流引起神经元细胞肿胀，可能与视物模糊有关。合并维生素A中毒也可出现眼部肿胀和视物模糊，眼部肿胀又可加重视物模糊。视物模糊发生于50%患者，表现为视力下降、复视，无需特殊处理，1周～1个月可缓解^[19]。本组4例视物模糊，随访1个月，3例仍视物模糊。D-二聚体增高在检索文献中未见报告，本研究中出现D-二聚体增高的7例患者，中毒症状均较重。另外，本组伴血甘油三脂增高的5例患者中毒症状亦偏重。

患者病情轻重与进食鱼大小、种类、部位、捕捞时间、进食量、进食次数、饮酒、个体易感性等有关^{[3, 7, 12, 28, 32-33, 36-39]}。石斑鱼中毒多为食用大石斑鱼所致。Chan等^[36]发现雪卡毒素含量与鱼大小成正相关性。Chan^[37]总结8篇关于石斑鱼中毒事件报告，鱼体质量皆在1.5 kg以上,其中食用石斑鱼最大的两起分别发生在厦门(鱼重5 kg)^[25]和汕头(鱼重7 kg以上)^[7]。从预防中毒而言，应避免进食1.5 kg以上的石斑鱼，尤其是内脏部位。但Gaboriau等^[40]对法国2003～2011年59种856类鱼分析，未发现雪卡毒素中毒与鱼群种类及大小之间存在相关。在含雪卡毒素的鱼类中，齿鳝属类(裸胸海鳝)的毒性最高^[28]。雪卡毒素在不同部位中含量亦不同，内脏或肝脏含有的毒素可达鱼肉的50～100倍，所以当鱼肉中没有检测出雪卡毒素时，肝脏中也可含有可观的数量^[3-23]。Chan等^[36]检测发现石斑鱼和海鳗平均雪卡毒素-1浓度分别为2.02 μg/kg和5.65 μg/kg(安全值为0.01 μg/kg)，海鳗肝脏浓度平均为鱼肉的9倍，14 kg的海鳗肝中的雪卡毒素-1可高达539 μg/kg。Bagnis等^[33]报告1例54岁男性患者进食扳机鱼肝后5 d死亡病例，而一起进食鱼肉的2例患者(1例62岁女性，1例37岁男性)未见死亡。Chan^[28]发现大多数致死病例都是食用内脏导致。捕捞时机为雷雨天气或飓风、台风后，可引起珊瑚礁的破坏，从而增加珊瑚礁鱼的毒性及雪卡毒素中毒的发生率^[38]。廖清高等^[7]研究发现饮酒患者比无饮酒患者在低血压、窦性心动过缓等事件上明显增多，且出现低血压和心动过缓往往提示病情严重。越来越多的临床证据表明，进食相同的鱼，不同种族、地域上有轻重区别，表明可能存在个体易感性^{[28, 33, 39]}