患者，女，48岁，主因“发热10余天，喘憋2 d”于2016-8-28入院。患者10余天前受凉后发热，T_max 39.8℃，伴畏寒、流清涕、咽痛、咳嗽、少量白痰；院外血常规示WBC 11.17×10⁹ L^-1、NE%68.4%，口服“头孢类”抗生素后症状缓解。2 d前受凉后再次发热，T_max38.8℃，伴吸气时左侧肋下疼痛，并出现逐渐加重的喘憋，院外行胸片检查示“两下肺淡斑片影及可疑网格影，轻度间质性改变，心影正常，左侧肋膈角模糊”，口服“莫西沙星”效果不佳；之后因夜间阵发性呼吸困难、不能平卧来诊。既往史：6年前雷诺现象起病，诊断为混合结缔组织病；5年前减停激素后病情相对平稳，未再服用激素及免疫抑制剂。2周前其父被诊断为前列腺癌，患者有劳累与情绪波动。否认其他疾病史。

入院查体：T 38.5℃，P 125次/min，R 24次/min，BP 134/76 mmHg，SpO₂ 96%。神清，精神弱。喘息貌，睑结膜轻度苍白，发量稀少，无颈静脉怒张。双肺呼吸音低，可及湿啰音。心率125次/min，心律齐，心界扩大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。入院后完善相关检查：血常规：WBC 13.44×10⁹ L^-1、NE%83.6%、HGB 91 g/L；动脉血气分析(3 L/min)：pH 7.51，PCO₂ 23.8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，PO₂ 87 mmHg，Lac 1.4 mmol/L，BE-3.2 mmol/L，SaO₂ 97.7%；生化未见异常；CRP 11.1 mg/dL；D-二聚体1 751 ng/mL；心梗三项阴性，NT-proBNP 23 638 pg/mL；PCT 2.98 ng/mL；甲功未见异常；呼吸道病原谱阴性。心电图：窦性心动过速，胸前导联R波递增不良；胸片：左肺下野片团影；心影增大，左侧胸腔积液。床旁心脏超声：右室、右房扩大，三尖瓣关闭不全(轻-中)，主动脉瓣关闭不全(轻)，肺动脉高压(轻)，心包积液(中-大量)(胸部CT)，左室舒张功能减低，LVEF 55%。因心包积液主要集中于心后区，无法定位穿刺；为辅助判断积液性质，行胸腔穿刺引流，胸水化验示渗出液，病原学均阴性，未见肿瘤细胞。初步诊断为喘憋待查-急性左心衰可能性大、肺部感染、心包积液、胸腔积液，先后予比阿培南+阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦抗感染，利尿及对症支持治疗，患者体温下降，喘憋减轻，胸痛缓解。

8月30日13:00患者大便后突发喘憋加重、大汗、面色苍白。查体：P147次/min，R 36次/min，BP 115/87 mmHg，SpO₂ 86%。神清，精神弱，四肢皮肤青紫、湿冷。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性干、湿啰音。心律齐，心音低。双下肢不肿。动脉血气(储氧面罩10 L/min)：pH 7.09，PCO₂ 32 mmHg，PO₂ 248 mmHg，Lac 11 mmol/L，BE-20.1 mmol/L，SaO₂ 100%；心肌损伤标志物：MYO 347 ng/mL，cTNI 0.596 ng/mL，NT-proBNP>30 000 pg/mL；床旁心电图：窦性心动过速，胸导V1-V5导联R波递增不良。判断患者为急性左心衰，予氧疗、强心、利尿、镇静等处理后患者症状缓解，复查床旁超声心动：节段性室壁运动异常，左室各壁中段至心尖无收缩，左室各壁基底段厚度及收缩正常，二尖瓣三尖瓣关闭不全(轻)，肺动脉高压(中)，心包积液(中)，左心功能减低，LVEF 30%。

当晚患者病情再次恶化，血压最低至40~60/20~40 mmHg，SpO₂最低至40%~50%；临床判断为心源性休克，予扩容补液、血管活性药物(中等剂量多巴酚丁胺+去甲肾上腺素)、无创呼吸机辅助通气、纠酸、抗感染等治疗后，患者血压维持于100/60 mmHg左右。多次复查动脉血气，患者乳酸由最高大于15 mmol/L逐渐降至4.6 mmol/L。患者于9月1日转入CCU序贯治疗，病情逐步趋于稳定。9月5日复查床旁超声心动示：节段性室避运动异常，二尖瓣关闭不全(轻)，三尖瓣关闭不全(轻-中)，主动脉瓣关闭不全(轻)，主肺动脉及左右分支扩张，肺动脉高压(轻)，心包积液(少)，左心功能减低，LVEF 45%。

专家点评 应激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy) 是由日本人首先报道的一种心肌病。由于心尖部呈气球样隆起、心底部运动增强，心脏的整体形态与章鱼篓相似而被命名为Tako-Tsubo (章鱼篓) 心肌病，又称心尖球形综合征(apical ballooning syndrome)。该病常见于中老年妇女，多由精神、情绪或身体应激状态诱发，无明显的冠脉病变。

常见症状主要为急性胸痛、胸闷，伴心力衰竭患者可有呼吸困难，心源性休克和心室颤动很少见。这些异常均为一过性，可在数天至数月完全恢复正常，患者预后良好。此患者发病前存在明确的情绪应激，其胸片显示心影逐渐增大、心脏超声示室壁运动异常均与病程中临床表现的演变一致。此患者病情加重的一个重要因素为合并了明确的感染，可加重心肌损伤及心脏负荷。此外患者中年女性，既往有雷诺现象，虽然结缔组织性疾病的临床表现不典型，目前合并心脏、肺脏、浆膜腔积液、贫血，推测免疫因素可能参与发病过程中；可完善自身抗体谱等抗体进一步明确。治疗上可酌情使用小剂量激素。