心房纤颤(atrial fibrillation, AF，简称房颤)是急诊最常见的心律失常之一。随着社会的老龄化，其发病率显著升高^[1], 房颤患者占用相当的急诊资源^[1]。在这些房颤就诊的患者中，部分患者房颤并非第一诊断。其非第一诊断的特点，往往有其发病特征和预后价值。有研究表明，住院心衰患者合并房颤预后差^[2]，急性心梗患者房颤为死亡的危险因素^[3]，败血症患者新发房颤者病死率高^[4]。有关这些非第一诊断的房颤患者的研究^[5]尚不多见。本研究拟对非第一诊断的房颤急诊患者的特征、第一诊断、住院率、病死率等方面等进行探讨。

此为单中心的回顾性队列研究。选择北京大学第三医院在2011年1月1日至2015年12月31日急诊抢救室救治的患者。资料来源于我院急诊计算机登记的患者资料库。采用回顾性调查分析方法。以国际疾病分类第十次修订本(international classification of diseases, ICD-10) 作为疾病诊断分类标准。另外，不能做为ICD诊断的、处于待查状态的主要症状也做为一条诊断。此资料库的急诊诊断个数可高达8项。本资料未包括儿科急诊。将这些患者入抢救室诊断或出抢救室诊断中有房颤的患者做为研究对象，房颤须有心电图和(或)心电监测证实。排除心房扑动(房扑)患者。若某一患者房颤为第一诊断在急诊抢救室救治一次以上，选首次资料。若某一患者房颤为非第一诊断急诊抢救室救治一次以上，也选首次资料。若某一患者房颤既有第一诊断急诊，也有非第一诊断急诊，各计算首次资料一次，共计算为2次。本研究纳入患者929例次。

以急诊诊断中房颤所处的位置分为房颤为第一诊断组(第一诊断房颤组，PG)和房颤为非第一诊断组(非第一诊断房颤组，NPG)。

除临床一般项目、伴发疾病外，计算CHADS₂、CHADS₂-VASc、APACHE Ⅱ分值，记录转归及转归等级。转归等级分为死亡、转监护室、转普通病房、直接出院。转监护室包括急诊监护室、CCU、呼吸科监护室、外科监护室，也包括需要紧急做手术、做介入性或创伤性治疗。转普通病房包括病情稳定但需住院进一步治疗，包括住我院非监护室的各科病房、急诊病房、转院至外院的非监护室病房。直接出院包括治愈或好转后直接从急诊抢救室出院回家。极少数因传统思想或宗教等原因，病情危重患者自动或自行出院者视为近似死亡，归入死亡组统计。

用SPSS 10.0软件做统计分析。所测计量资料用均值±标准差(x±s)表示。计量指标的两组比较用成组t检验；计数资料的多组和两组比较用χ²检验。急诊时间的集中趋势用Excel 2007软件进行依据公式进行圆形统计计算。

共纳入房颤患者929例, 男性427例(46.0％)，女性502例(54.0％)。年龄19～101岁，(70.3±12.7) 岁。60岁以上的患者760例(81.8%), 80岁以上的患者199例(21.4%)。

PG组807例，其中男性376例(46.6％), 女性431例(53.4％)；NPG组122例，其中男性51例(41.8％), 女性71例(58.2％)，两组比较χ²=0.979，P=0.323。PG组年龄(68.7±14.4) 岁，NPG组年龄(76.9±9.3) 岁，两组比较，NPG组年龄大(t=8.374，P＜0.01) 。

NPG组患者的第一位入科诊断中前5位、第一位出科诊断中前5位、房颤所处的位置情况见表 1。PG组患者的第二位入科诊断前5位、第二位出科诊断前5位见表 2。两组患者中的伴发疾病情况包括个数、相关评分情况见表 3~4。

所有房颤患者的急诊就诊时间有显著的集中趋势(γ=0.214，P＜0.01) ，集中在14:00 (95%CI：7:18～20:42) 。PG组患者的急诊就诊时间集中在14:00 (95%CI：7:18～20:48，γ=0.212，P＜0.01) ，NPG组患者集中在13:30(95%CI：7:00～20:00，γ=0.232，P＜0.01) ，比较两组的集中趋势差异无统计学意义(t=0.536，P>0.10) 。

两组患者的住急诊科时间、临床结局见表 5。

心脑血管病急诊占急诊工作相当的比例，且病死率和致残率高。房颤是其中的一个常见类型。本组患者年龄(65.2±13.9) 岁，与房颤的高发年龄、我院的覆盖区域老龄化及儿科急诊未统计在内有关。房颤作为一个伴随诊断而非第一诊断的患者占有相当比例，在本组患者中占有13.1%。

有关房颤作为一个非第一诊断的伴随诊断患者研究较少。但随着人口的老龄化，心血管疾病治疗技术飞速进步，以及其他老年易患疾病治疗手段的进展，这部分患者在急诊房颤患者中比重会有所上升。此类患者基础疾病重，病情复杂，预后差在本研究的假设和预料之中。但是其具体临床表现、发病特征、伴发疾病的疾病谱、患者的严重程度、预后等情况，特别是在我国，在急诊中的数据我们并不知晓。本研究是由一个大型综合性的教学医院5年抢救室资料分析后得出，是我国在该领域的首篇报道。在国外也只有一篇关于此类患者的报道^[5]。

美国的2014房颤指南资料^[1]显示，房颤患者合并存在的慢性疾病或慢性病理状态包括高血压病(81.1%～83.0%)、缺血性心脏病(63.8%～64.5%)、高脂血症(60.6%～62.1%)、慢性心衰(51.4%～59.3%)、贫血(42.3%～45.6%)，之后的糖尿病、慢性肾衰、抑郁、COPD、关节炎等合并百分比也在20%以上。该研究则显示并发疾病的百分比远低于上述数据。该研究的并发疾病情况是患者在抢救室合并存在的不稳定的、急性的、可能对房颤产生较大互相影响的、急诊当班医生在有限时间内认为应该记录的疾病或状态，而慢性的、即时影响较小的、当班医生认为不太紧要的疾病或状态没有显示。这正是反映急诊抢救室“抓急救危”的工作特点，同时也反映当时患者重要相关的病理生理学状态，很大程度上更能反映疾病的相互影响关系。该研究显示，NPG组患者无论是病死率还是转入监护室的百分率均较PG组高。表明NPG组患者的病情较重，临床转归差。这组患者因患有另外一种或数种更重要的疾病或伴发另外一种或数种暂时未能确诊的严重症状，而房颤诊断只能屈居第二位或更往后的位置上。

房颤位置之前的诊断往往是患者基础疾病或更严重的临床状态或症状，所以这部分患者的临床预后差在情理之中，符合病理生理学推理。在该研究中也显示，NPG组患者的心衰合并率、ACS合并率、急性心梗合并率等严重器质性病变的合并率均较高，APACHE Ⅱ评分、CHADS₂及CHADS₂-VASc评分均较高^[6]。该研究用数据证实NPG组是一组病情较重、风险较高的患者，不能与首诊房颤患者一样对待，值得临床医师更为重视。同时，此发现对以后有关急诊房颤的临床研究设计也有一定的指导和参考价值。在设计急诊房颤的试验时应该把非首诊房颤的患者排除在外，或者包括进去但在分组时各组此类患者的数量应该匹配。因为这组患者的病情较重，预后差，与首诊房颤患者不属于一个疾病谱或亚群。本研究还显示，在所有合并的疾病中，心衰处于第一位。表明心衰是房颤的最常见合并疾病。同时也是房颤患者的最常见死亡原因^{[1, 7]}。大部分的临床研究倾向于研究一个不合并其他任何疾病的单一疾病患者，这样设计的优点是显而易见的。这样的研究设计在做逻辑推理时较为容易，容易得到可靠性较高的结论。其缺点是单一疾病的患者量就减少了，做研究时收集这种患者要多费些时日或需要增加收集这种患者的医院。这种研究设计的另一个缺点是其研究结论在推广时受到局限。例如在单纯房颤患者使用β-受体阻滞剂的研究结论，就不能直接移植推广到没有充分利尿和使用转换酶抑制剂等药物的房颤合并收缩性心衰患者当中。这些直接移植和推广有时无益，有时有害。日常的临床实践遇到的患者形形色色，合并疾病异常复杂，大量的患者数种疾病并存，正如该研究显示房颤时常合并心衰，合并COPD，合并肺炎等等，这些患者在临床试验中没有得到重视。该研究的对象是急诊房颤患者的实景，是真实的反映，其结论应该能推广到日常的临床实践中去。

在患者的急诊时间方面，本研究显示患者的就诊时间有集中趋势，集中在14:00，95%CI为7:18～20:42。表明房颤患者倾向于白天看急诊。两组就诊时间没有显示出显著区别，表明房颤患者不论房颤是否第一诊断，急诊就诊的时间选择方面，没有显示出显著不同。内部时钟系统不仅存在于中枢系统，也存在于心血管系统的各器官。心血管系统各器官的时钟基因表达，影响心肌细胞内离子通道如Kv通道作用蛋白2、Krupple样因子15等的功能^[8]，由此产生心血管系统功能的日周期律等。该研究发现房颤患者白天就诊的规律，或许是房颤发病规律的一种反映，正如室性心动过速和室颤容易发生在早晨一样^[8]。室性心律失常的发生与心室肌细胞的不应期长短及复极的一致性等有关，房颤的原因和机制更为复杂。

本研究的局限性在于其回顾性的设计。这是回顾性分析中未能进行预先设计等因素所致。房颤诊断书写时所处的位置并没有预先给予特殊的标准，只是根据具体的临床医生对当时病情主次、轻重的判定而定，但并不影响对房颤急诊的整体分析和得出的结论。另外一个局限性在于没有能够对房颤患者进行细化处理，初发、复发、快速房颤等数种情况混在一起进行分析。此整体分析发现的周期性规律不一定能在某一种具体房颤形式急诊时体现。最后，由于急诊的工作性质，有些对我们有用的信息不一定能记录完整。例如血管疾病不一定得到完整的记录，下肢血管情况、颈动脉情况不一定都能反映出来。这些情况会一定程度影响部分评分结果。

总之，非第一诊断的急诊房颤患者临床上也较为常见。其合并的疾病多，病情重，预后差，临床上应予以重视。某一具体的第一诊断合并房颤急诊患者的临床特征和预后情况值得以后的临床研究给予关注。