随着我国企业尤其是铸造业和化学工业的迅速发展，经常发生炽热物质、酸或碱性化学物等溅入眼内，引起严重的眼部烧伤，此类事故日渐增多。眼部烧伤为眼科急诊，临床表现为持续性角膜上皮缺损、角结膜融解坏死，甚至濒临穿孔，极易导致失明甚至丧失眼球。仅采用保守治疗很难达到满意的效果，已成为临床上亟待解决的棘手问题^[1-2]。随着对眼表和眼表重建概念的认识加深，近年来，笔者采用全板层角膜联合羊膜移植治疗活动期的严重眼表烧伤，获得了满意的临床效果。现报道如下。

1 资料和方法 1.1 一般资料

收集2012年6月至2015年6月我院收治的活动期眼表烧伤患者22例 (23只眼)，其中男性19例，女性3例，年龄17~55岁，(35±4.5) 岁。热烧伤5只、酸烧伤7只眼、碱烧伤11只眼。全部患眼初诊时根据烧伤面积和角巩膜缘缺血程度均诊断Ⅳ度烧伤 (根据Roper-Hall眼表烧伤分级法^[3])，皆不伴有严重的眼睑缺损。所有的病例在早期均接受药物等综合治疗^[4-5]。14只眼接受了羊膜移植，其中有2只眼发生羊膜融解、脱落，行二次羊膜移植；9只眼接受带角膜缘的全板层角膜移植联合羊膜移植术。伴有轻度眼睑缺损和睑内外翻患者，根据病情先期给予修复治疗。

1.2 方法 1.2.1 羊膜的处理和保存^[6]

保存羊膜植片的处理和制备采用文献报道的方法。供体的HBsAg、衣原体、梅毒和人免疫缺陷病毒检测指标均阴性，并且无其他传染病和恶性肿瘤病史。

1.2.2 带角膜缘全板层角膜植片的制备^[7]

取新鲜人尸眼按常规方法制备带角膜缘的全板层角膜植片，上皮面朝上平铺于生理盐水浸湿的纱布上备用，并滴甲基纤维素少许，以保护眼表上皮。

1.2.3 羊膜移植术

剪除眼表坏死的球结膜和坏死巩膜组织直至血循环征出现，术中注意保护残存的健康角膜缘组织，用等大同形的羊膜置于植床上 (上皮面向上)，将羊膜植片的边缘平铺于结膜下，用10-0尼龙线将羊膜边缘与球结膜创缘缝合，并固定于浅层巩膜，手术结束时挤压出植片下的血液和过多的水分，力求羊膜组织和植床贴合紧密。

1.2.4 羊膜联合全板层角膜移植的手术

首先将角膜表面和坏死的结膜巩膜清创，直至健康的角膜基质组织和巩膜组织，根据角膜病变范围的大小采用带角膜缘组织的全板层角膜植片，置于植床上，然后用与结膜创面同形等大的羊膜修复结膜创面，用10-0尼龙线将羊膜边缘间断缝合固定于结膜的创缘和角膜植片的边缘。

1.2.5 术后处理和随访

术后包扎双眼，1 d后换药，以后隔天换药一次，待眼表上皮修复完全后，开睑点眼。所有病例均采用常规的药物治疗，角膜移植病例还采用环保霉素滴眼液治疗术后排斥反应。对于伴有眼睑缺损和闭合不全者，采用抗菌素眼药膏涂眼，必要时行睑裂缝合术。术后随访12~29个月，(16±4) 个月。

1.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差 (x±s) 表示，数据采用SPSS 18.0统计软件处理。单纯羊膜移植和全板层角膜联合羊膜移植的平均眼表上皮化时间的比较采用t检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 眼表上皮愈合情况

接受单纯羊膜移植眼多数 (12/14) 上皮愈合稳定，2只眼发生羊膜融解脱落，行二次羊膜移植联合临时睑缘缝合术，术后上皮化完全；单纯羊膜移植眼上皮化时间为7~20 d，(11.5±3.6) d，而全板层角膜联合羊膜移植的上皮化时间为3~11 d, (5.6±2.2) d (t=4.13, P < 0.05)。除了1只眼术后呈持续性上皮缺损，最终发生轻度睑球粘连，其余的接受带角膜缘的全板层角膜移植联合羊膜移植眼全部上皮修复完全, 眼表稳定，炎症反应静息。

2.2 羊膜和角膜植片情况

羊膜植片初期轻度水肿，呈灰白色，与植床贴合良好，术后2~3周，上皮覆盖完全，荧光素染色转阴，多数羊膜植片 (21/23) 在术后1~3个月被吸收或融解，2只眼形成中度睑球粘连；术后角膜植片愈合良好，于1周内角膜上皮基本修复完成，于术后2个月，3只眼角膜周边部始有大量新生血管侵入角膜基质，术后1年，角膜植片多数 (8/9) 呈透明或半透明，新生血管萎缩改建成白色血管鞘，1只眼眼表被新生血管纤维膜覆盖，出现轻度睑球粘连。

2.3 术后视力

术后随访1年时，多数术眼脱盲，其中8只眼视力为0.1~0.2，11只眼视力为0.05~0.1，3只为眼前指数，1只眼为眼前手动。

3 讨论

眼表烧伤多由炙热物质或化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致。多发生在化工厂、实验室或施工现场，都需要作为急诊处理。争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤最重要的一步，及时彻底冲洗能将烧伤危害减到最低程度。应立即就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗，冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。应至少冲洗30 min以上。送至医院后，立即进行药物等综合治疗，预防继发感染，减少并发症，为后继治疗创造条件。

眼表烧伤的病理过程分为三个阶段^[8]：急性期、修复早期 (伤后第2~3周) 和修复晚期 (伤后3周以后)。笔者认为手术时机应该以烧伤后2~3周为宜，主要是因为经过初期的综合治疗，眼表的剧烈炎症反应得到初步控制，眼表组织进入修复再生阶段，但仍处于炎症活动期，表现为持续性上皮缺损，角结膜进行性坏死变薄，溃疡加深，有即将发生角膜穿孔的风险，此时应选择手术治疗。

对严重眼表烧伤应进行细致的伤情评估，根据具体情况制定适当的手术方案。若眼表上皮严重坏死融解，但仍有部分健康的角膜缘组织而且角膜还有一定的厚度，可采用羊膜移植术；如果角膜缘损害广泛且角膜严重变薄，应采用带新鲜角膜缘的全板层角膜联合羊膜移植^{[8, 12-13]}。手术的预后还和手术操作密切相关^[14]，手术要彻底清除眼表坏死组织，尽可能地保护残存的健康角膜缘组织，为角膜上皮修复提供细胞来源。

随着对眼表重建概念的认识深入，在本研究中，针对眼表损伤的不同程度采取了羊膜移植和带角膜缘的全板层角膜联合羊膜移植。两种手术均保全了眼球，眼表炎症趋于静息，上皮修复完整。主要是因为羊膜具有减轻炎症反应和抑制角膜瘢痕形成的作用，羊膜是含有丰富胶原和基底膜的生物组织，羊膜移植在某种意义上讲就是角膜上皮细胞的“基底膜移植”。有利于角膜上皮细胞迁徙，加强基底上皮细胞黏附，促进上皮细胞分化，防止上皮细胞凋亡^[15-17]。与单纯的羊膜移植比较，带角膜缘的全板层角膜联合羊膜移植术，其优势是手术早期即可获得较为完整的眼表，后期由于角膜缘干细胞分化产生新的上皮细胞，使术眼能维持稳定的眼表和健康的生理功能，但要密切关注免疫排斥反应的发生^[18]。本研究中有少数病例发生睑球粘连，可能是因为角膜缘损失严重，残存的角膜干细胞太少不足以修复角膜上皮。

综上所述，采用全板层角膜联合羊膜移植治疗活动期的严重眼表烧伤，可以重建正常上皮化眼表、恢复眼前段正常解剖结构和保存部分有用视力。