床旁超声在ICU内广泛使用，被称为“看得见的听诊器”。ICU医师能熟练地掌握床旁超声技术，及时、无创准确地评估重症患者的循环呼吸及气道等^[1-5]。研究表明其在ICU使用能提高ICU医师诊断正确性，改变治疗决策^[6-9]，但在ICU外的普通病房病情加重的患者中使用研究甚少。普通超声设备不利于携带进行大范围的会诊及应急响应，而更便携的高性能掌上超声的出现有望解决这一难题。已有研究显示掌上超声与床旁超声相比也能够取得较好的图像质量及信息^[10-12]。本研究探索掌上超声作为会诊辅助工具能否提高会诊诊断、呼吸循环评估的正确性，进而指导早期正确的治疗以改善患者预后。

四川大学华西医院非ICU病房内因病情加重出现呼吸循环功能障碍或心肺复苏、需要ICU医师紧急会诊的患者纳入本研究。排除孕妇及年龄 < 18岁的患者。试验设备为掌上超声机 (VSCAN超声系统，GE医疗)。

前瞻性研究。在接到会诊请求后，接受重症超声培训并有3个月使用经验的ICU医师携掌上超声 (VSCAN) 进行会诊。试验流程为：(1) 先按照传统方式进行会诊 (结合病史、查体及现有的辅助检查，初步诊断病情加重的原因，并重点进行血流动力学评估及呼吸衰竭原因判断；对于心肺复苏者除指导抢救外，还要分析抢救原因)。记录初步诊断、血流动力学评估结果、呼吸衰竭原因及抢救原因等数据，作为后继统计分析的对照组资料 (VSCAN检查前)，不作临床使用。(2) 然后使用VSCAN进行目标导向检查，结合临床分析超声检查结果，形成最终的会诊意见，包括最终诊断、血流动力学状况、呼吸状况及治疗建议。记录会诊意见，作为后继统计分析的研究组资料 (VSCAN检查后)，并将会诊意见告知患者的原主治医师，主治医师结合病情决定治疗的实施。ICU医师指导其开始治疗后会诊完成，并定期随访治疗效果及患者的结局。见图 1。

图 1 试验流程 Figure 1 Flow chart of the trial

图选项

统计分析时由两名有丰富临床经验的ICU主治医师回顾患者的病例资料及治疗过程，结合早期治疗效果及患者结局分析讨论以判定Vscan检查前后的诊断及呼吸循环评估的正确性以作为金标准。如：补液实验阳性判定容量不足；胸腔积液经引流后氧合明显改善支持低氧原因主要为胸水引起等。专人负责记录并统计分析以下指标：(1) Vscan检查前的ICU医师初步诊断正确率及VSCAN检查后ICU医师最终诊断的正确率；(2) VSCAN检查前后ICU医师对血流动力学评估的正确率；(3) VSCAN检查前后ICU医师对呼吸衰竭原因判断的正确率；(4) Vscan筛查的心肺复苏的原因；Vscan检查后明确诊断的患者与未能明确诊断或诊断错误的患者的病死率差异 (图 1)。

掌上超声检查采用问题导向检查，循环评估参照e-FATE方案^[13]行心脏超声常规切面检查；呼吸评估参照BLUE草案或改良BLUE草案^[14-15]作肺部超声检查；图像质量较差或切面不能获得，或无充足时间完成检查时，使用简化方案，根据能获得的图像进行判断。若图像信息不足以完成会诊则记为检查失败。血流动力学评估：(1) 容量状态：容量不足包括心室接吻征，下腔静脉直径 (IVCd) < 1 cm、自主呼吸吸气塌陷率 > 50%；容量过负荷包括IVCd >2 cm、充盈固定、自主呼吸吸气塌陷率 < 50%^[16-18]；(2) 心脏收缩功能采用视觉评估，分级为高动力、正常、轻度下降、中度下降、重度下降；评估有无节段运动障碍^[19-20]；(3) 结合容量及心功能推断外周阻力。最终结合临床判断休克类型 (感染性、低血容量性、心源性、梗阻性) 及休克原因。急性呼吸衰竭患者判断呼衰的主要原因：肺实变/不张、心源性肺水肿、非心源性肺水肿 (ARDS)、肺栓塞、大量胸腔积液、气胸、AECOPD/哮喘等^[21]。心肺复苏时，参照FEEL方案^[22]，在行脉搏检查时快速完成剑突下四腔心检查，判断有无心包填塞、急性右室扩张、严重容量不足、严重收缩功能障碍^[23]。

采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计学分析。率的比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

纳入急会诊患者92例，分析时排除检查失败及资料不全患者2例，共90例患者纳入最终统计，男:女性1.5；年龄16~98岁；基础疾病包括腹部手术后19例；多发创伤7例；肺部疾病19例；心脏疾病6例；恶性肿瘤18例；糖尿病2例；肾脏疾病7例；急性胰腺炎4例；上消化道出血4例；中枢神经系统疾病2例；肝脏疾病2例。申请会诊原因为急性循环障碍16例 (17.8%)，急性呼吸障碍40例 (44.4%)，循环合并呼吸障碍29例 (32.2%)，心肺复苏5例 (5.6%)。

VSCAN使用前共53例获得正确诊断，其余37例诊断错误或者不能确诊，诊断正确率为58.9%；VSCAN使用后诊断正确率为81.1%；差异具有统计学意义 (P=0.001)。共进行血流动力学评估46例，判断低氧血症原因69例；VSCAN使用后明显提高评估正确率 (52.2% vs.78.3%, P=0.009; 43.5% vs. 71.0%, P=0.001)(表 1)。

心肺复苏患者5例，通过VSCAN检出病因3例：大面积肺栓塞2例，其中1例紧急溶栓后成功救治；严重心脏功能不全1例。VSCAN检查后诊断正确组病死率45.2%，诊断错误及未确诊组病死率58.8%，差异无统计学意义 (P=0.311)。

普通病房患者常因病情加重出现呼吸循环功能障碍或行心肺复苏请ICU医师紧急会诊。及时正确干预是改善预后的关键措施，所以会诊时尽早的明确诊断、准确识别、评估呼吸循环病理生理改变极为重要^[24-25]。但在普通病房内由于客观监测条件的限制，ICU医师在床旁难以获得足够的信息进行早期正确的诊断和支持治疗。掌上超声具有便携、无创、及时的优点，加之已有研究表明其在图像质量等方面并不逊于床旁超声，因此其有望成为一个非常好的会诊辅助工具^[26-28]。

传统观点认为掌上超声对循环评估存在一定难度，主要在于患者自主呼吸状态下无法使用更准确的下腔静脉膨胀指数等指标，而仅能根据IVCd、自主呼吸吸气塌陷率等^[29]；同时因功能单一，无法进行更多的检查及测量^[30]。但是因为在紧急情况下患者的循环呼吸变化相对典型，而且在进行VSCAN检查时也需要注意一些技术技巧，加之对参数的分析是结合临床具体情况进行，所以掌上超声对循环的评估仍然有很大的价值。本研究就表明，使用掌上超声后较前能够明显提高诊断的正确性 (81.1% vs. 58.9%，P=0.001) 及循环评估的准确性 (78.3% vs. 52.2%，P=0.009)，更有效的早期查明低氧的原因 (71.0% vs. 43.5%，P=0.001)，使ICU医师能够早期准确地抓住主要矛盾采取针对性治疗，如大量胸水的患者及时放水甚至配合无创呼吸支持可能避免处理不及时导致的气管插管等。在技术上注意，循环检查时应尽量结合患者的体位及呼吸周期，减少肺干扰；而肺超检查时则注意调整深度，识别胸膜；检查过程要按照前文强调的流程和判断标准等等^[31]。有研究表明，按照CCUE方案进行联合心肺超声检查，进行定性重点评估，也能够极大地改善救治效果^[32-33]，而这些评估都能通过掌上超声完成。

早期正确的诊断和支持是危重患者救治成功的关键，本研究就发现早期明确诊断的患者病死率呈下降趋势 (58.8% vs. 45.2%，P=0.311)，也一定程度上反映出掌上超声在重症医师会诊中的价值。然而，本实验的病死率下降差异无统计学意义，其原因有多种。首先本研究并非随机对照试验；其次，掌上超声参与的会诊意见最终由原科室医师执行，其执行力存在差异；此外患者的预后也受到多种因素的影响，因此病死率并不具有较大的可比性。但是，本研究的主要目的在于诊断的准确性和及时性、评估血流动力学状态及低氧原因，本研究的结果已经能较好地显示掌上超声这一工具在急诊会诊中的价值所在。

在该研究中为提高质量及减少误判，本团队采取以下措施：(1) 会诊时先按照传统思路进行紧急抢救及应急处理，在不耽误抢救治疗的情况下进行超声检查；(2) 超声检查需结合临床具体情况进行分析；(3) 使用目标导向检查，而非广泛筛查，以提高效率；(4) 诊断正确与否的金标准是根据临床治疗效果及后继的检查结果，在数据分析时由两名有充分临床经验，接受过超声技能知识培训并获得相应资质的ICU主治医师进行判断并分析。

总之，本研究表明对于非ICU病房的需要紧急会诊的危重患者，ICU医师利用掌上超声检查能够及时更正确的诊断，更准确地评估血流动力学改变及发现低氧的原因，并有望提高危重患者的预后。