脑卒中患者常常存在意识障碍，呼吸状态差，不能自主咳痰，咽喉部肌肉松弛和舌根后坠，导致呼吸道不通畅和痰液引流障碍，引起呼吸衰竭。传统方法是对绝大多数脑卒中意识障碍患者进行气管切开，但会增加肺部感染发生、延长机械通气时间和住ICU时间^[1]。而肺部感染是影响脑卒中患者预后的严重并发症^[2]，因此加强脑卒中没有人工气道患者的气道管理是减少脑卒中患者气管插管和发生肺部感染的关键环节。本文拟观察无创通气联合鼻咽通气管在脑卒中意识障碍患者中的临床应用价值。

2011年5月至2013年5月泰州市人民医院ICU收治的脑卒中后没有进行气管插管患者155例, 男88例、女67例，年龄30~95岁、(63±15.5) 岁，APACHEⅡ评分5~13分、GCS评分7~13分。入选标准:①入ICU时间12 h的低氧 (PaO₂＜60 mmHg) 或高碳酸血症 (PaCO₂＞50 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa) 需无创通气的脑卒中患者; ②意识障碍状态呈嗜睡、昏睡或浅昏迷，GCS评分7~13分; ③年龄18~98岁。排除标准:①48 h内需要神经外科手术患者; ②合并其他器官严重损伤或功能障碍患者; ③中枢性呼吸衰竭患者。其中口咽通气管组77例、鼻咽通气管组78例。

两组均采用无创呼吸机辅助通气治疗 (BiPAP模式)，治疗组放置鼻咽通气管，根据患者的身高、体质量选择合适型号，鼻咽通气管长度测量按照患者鼻尖到耳垂的距离加1寸，放置前在通气管表面涂消毒石蜡油，外露乳胶管用胶布固定, 鼻腔黏膜表面喷洒血管收缩药，每日需更换鼻咽通气管，预防痰液堵塞。吸痰采用硅橡胶吸痰管经鼻/口或经鼻咽通气道吸痰；对照组放置口咽通气管，根据患者的身高、体质量选择大、小型号，吸痰采用硅橡胶吸痰管进行经鼻/口吸痰或经口咽通气管吸痰。两组患者的吸痰负压在-30~-50 mmHg，由经验丰富的护士进行规范的吸痰操作。如果达到以下指征应立即进行气管插管^[3]: ①神经功能状态恶化；②呼吸功能恶化；③呼吸频率＞35次/min或辅助呼吸肌活动明显、胸腹矛盾运动；④通过增加氧流量提高吸入氧浓度，氧流量最高10 L/min, SpO₂＜92%或PaO₂＜65 mmHg；⑤pH＜7.3和PaCO₂＞50 mmHg或PaCO₂进行性上升；⑥循环不稳定。

观察两组患者4个时间段的30 min的相关指标, 放置通气管前无创通气 (T0)、放置后无创通气10 min (T10)、20 min (T20)、30 min (T30) 的SBP、DBP、HR、SpO₂、PaCO₂，记录两组气管插管率、肺部感染发生率、住ICU时间。(肺部感染的诊断标准参照2010年卒中相关性肺炎诊治专家共识^[4])。

采用SPSS 18.0统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差 (x±s) 表示，用成组t检验进行统计学处理; 分类资料的比较采用χ²检验、连续性校正χ²检验或确切概率法。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

口咽通气管组77例，其中男40例, 女37例；鼻咽通气管组78例, 其中男41例，女37例。两组患者性别、年龄、体质量、GCS评分比较差异均无统计学意义，见表 1。

口咽通气管组在放置口咽通气管无创通气30 min后PaO₂、PCO₂均有改善；SBP、DBP、HR均有所下降，可能是因为呼吸状态改善以后，应激状态下降，继而循环有所改善。而放置鼻咽通气管无创通气30 min后呼吸状态改善效果更好，与放置口咽通气管无创通气30 min后相比，PaO₂、PCO₂、SBP、DBP、HR均得到更好地改善 (P < 0.05), 见表 2。

口咽通气管组患者气管插管31例 (40.3%)、肺部感染19例 (24.7%)，鼻咽通气管组分别为15例 (19.2%)、11例 (14.1%)，两组气管插管、肺部感染及住ICU时间比较，P＜0.05(见表 3)。

呼吸道不通畅是影响脑卒中患者预后的重要因素, 患者在脑卒中昏迷情况下，由于咬肌和下颌关节松弛，常导致舌根后坠，使气道部分或完全阻塞，所以舌根后坠是脑卒中患者急性上呼吸道阻塞主要原因，从而影响患者的通气功能，出现严重低氧血症、严重酸中毒。Rofes等^[5]认为，脑卒中可引起延髓中枢受损 (如Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经及孤束核受损)，引起延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损致舌肌、咽喉肌活动受限，最终导致喉前庭关闭及食管括约肌开放时间延长，在导致通气功能障碍的同时，还能引起吞咽困难易造成误吸，而吞咽困难是卒中性相关性肺炎的独立危险因素^[6]，使吸入性肺炎发生率进一步增加，一般只需及时将患者的下颌向前、向上托起 (Jackson位，俗称“托下颌”) 就可以解除因舌根后坠导致的上呼吸道阻塞^[7]，但这只是改善症状的临时措施。从根源解决舌根后坠的有效的措施只有无创通气并插入口咽通气管、鼻咽通气管。宋学萍等^[8]发现BiPAP辅助呼吸可以改善脑梗死合并OSAHS患者的预后，并减低致残级别。无创呼吸机辅助通气可以缓解低氧、改善临床症状，同时有纠正酸中毒的作用^[9]。口咽通气管已在临床广泛使用，理论研究和技术规范已相当成熟。口咽通气道管虽然安置容易，很少引起损伤和出血，但易松脱，难固定，材质硬，对口咽黏膜刺激大，难以被清醒或不合作的患者所接受，鼻咽通气管临床使用优点是容易放置，可塑性和耐受性好，恶心、呕吐和喉痉挛反应较少，易固定，它可以长时间放置^[10]。鼻咽通气管可预防脑卒中患者的急性上呼吸道阻塞，最大好处是预置鼻咽通气管后不会影响其他任何一种医疗辅助通气措施的进行。Nahmias和Karetzky等^[11]放置鼻咽通气管至会厌上5 mm治疗睡眠呼吸暂停综合征，治疗成功率为66.7%，未发现明显并发症。Huo等^[12]的报道也同样的结果。国内外还有多篇关于放置鼻咽通气管可改善上呼吸道通气的文献报导^[13-14]。且脑卒中患者大多存在吞咽功能障碍^[15]，由于吞咽功能障碍，口咽部的分泌物无法清除，而吸痰管通过鼻咽通气管能有效清除口咽部分泌物。肺部感染是卒中患者常见的并发症之一，发生率高达10%^[16]。鼻咽通气管既能保持呼吸道通畅，又能避免患者进行气管插管、促进气道分泌物引流，因此对降低肺部感染发生率和改善脑卒中预后具有重要意义。对于咳嗽反射较好的意识障碍患者，本研究结果显示，采用鼻咽通气管可有效避免意识障碍患者发生的上呼吸道梗阻现象，减少肺部感染发生，且没有任何相关不良事件发生。其原理是通过保障上呼吸道通畅，促进痰液充分引流，改善肺通气和换气功能。

所以鼻咽通气管主要有两个功能：一是保障上呼吸道通畅。脑卒中患者意识障碍患者，由于咽喉部肌肉张力降低、舌根后坠等导致上气道阻塞，尤其是肥胖和有鼾症病史者，常表现为张口呼吸、呼吸困难、辅助呼吸肌活动明显和胸腹矛盾运动；二是充分促进痰液引流。脑卒中意识障碍患者吞咽功能差，口腔分泌物及从气道咳至口腔的分泌物无法清除，通过鼻咽通气管很好地吸出。上呼吸道梗阻和分泌物清除困难是无创通气的禁忌证^[17]。无创通气时放置鼻咽通气管利于分泌物的清除、减少气道梗阻、防止舌根后坠、保证无创通气效果，而且并发症少，可以使多数的患者避免明显的漏气^[18]。

本研究表明无创通气联合放置鼻咽通气管可有效改善脑卒中患者的通气功能障碍，改善缺氧、二氧化碳蓄积，并通过有效吸痰减少肺部感染与气管插管率，是解决脑卒中患者上呼吸道阻塞有效方法。本研究只能为脑卒中患者呼吸管理提供了一些临床依据，鼻咽通气管在脑卒中患者中的应用价值还有待今后深入研究。