2017, Vol. 26
全球每年约有1 000万人发生脑外伤[1]，因脑外伤死亡的人数占全球死亡人数的10%[2]。脑外伤是我国创伤性死亡的主要组成部分，病死率高、致残率高，给社会、家庭带来严重的影响[3-4]。目前临床常采用格拉斯哥昏迷评分 (GCS评分) 对脑外伤的严重程度进行判断，但是血流动力学参数指标、麻醉药物及镇静剂常会影响其评分，而且易受主观因素影响[5]。
寻找客观的、具有代表意义的生化标志物以评估脑外伤患者的神经损害程度和预后可以更好地救治患者，降低病死率及致残率。血栓弹力图可以评估凝血功能及检测凝血过程[6]。它常用于检测脑外伤后凝血功能的改变，但与脑外伤预后的关系研究较少。本研究通过对脑外伤患者进行血栓弹力图检测，探讨其与脑外伤患者病情严重程度及预后的预测价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料前瞻性入选2015年3月至2016年4月期间入住苏州大学附属第一医院急诊科的单纯性脑外伤患者106例，男性56例，女性50例，年龄18~65岁，(37.8±10.3) 岁。病因：车祸伤76例，打击伤21例，坠落伤9例。
1.2 入选标准与分组脑外伤后24 h内入院，头颅CT证实颅脑损伤，入院时GCS评分3~8分14例，9~12分24例，13~15分68例。选取同期健康体检者32例为对照组，男性18例，女性14例，年龄18~70岁，(38.5±10.7) 岁。入院后一个月，依据日常生活能力分级来判断预后。日常生活能力分级：l级为完全恢复正常；2级为生活可以自理；3级为生活不能自理，需有人帮助；4级为卧床，但有意识；5级为处于植物状态；6级为死亡。定义3级及以下为预后良组，共80例；4级及以上为植物生存或死亡组，共26例。
1.3 排除标准已存在先天性凝血功能障碍、入院后接受过抗凝药物治疗、伴有严重的复合伤、既往有严重肝肾功能病史。
1.4 血栓弹力图检测脑外伤者于入院24 h内，对照组于健康体检时取血，采用自然全血法，以静脉血直接由硅化注射器滴入圆筒中，整个操作在1 min内完成。标本存放不应超过4 h，一般在2~3 h内测定，防止血小板破坏。血栓弹力图仪系美国生产Haemoscope 5000 series。
1.5 统计学处理采用SPSS 13.0统计分析软件对数据进行计算分析。计量资料以均数±标准差 (x±s) 表示，两组间比较采用非配对t检验；多组间比较采用方差分析。使用受试者工作特征曲线 (ROC) 及曲线下面积来比较预测预后的能力。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 临床资料各组性别、年龄比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。
2.2 血栓弹力图各指标的变化血栓弹力图各个指标的变化脑外伤组反应时间R (5.38±1.32) min，凝血时间K (2.23±1.26) min与对照组反应时间R (6.60±1.02) min，凝血时间K (1.93±0.37) min差异具有统计学意义 (R:P＜0.01, K:P＜0.05)，其余各项指标差异无统计学意义 (P＞0.05)。入院时GCS评分越低，反应时间R越低，三组与对照组差异均有统计学意义 (P＜0.05)。见表 1。
| 组别 | 反应时间 (R，min) | 凝固时间 (K，min) |
| 对照组 (n=32) | 6.60±1.02 | 1.93±0.37 |
| 脑外伤组 | ||
| GSC评分13~15分组 (n=68) | 5.61±1.30 | 2.15±0.74 |
| GSC评分9~12分组 (n=24) | 5.09±1.51 | 2.53±2.26 |
| GSC评分3~8分组 (n=14) | 4.76±0.73 | 2.09±0.91 |
植物生存或死亡组反应时间R及GCS评分低于预后良组 (P＜0.05，P＜0.01)；凝固时间K高于预后良组 (P＜0.05)。其余各指标差异无统计学意义。见表 2。
| 脑外伤预后 | 反应时间 (R，min) | 凝固时间 (K，min) | GCS评分 (分) |
| 预后良 (n=80) | 5.63±1.33 | 2.06±0.75 | 13.78±2.18 |
| 植物生存或死亡 (n=26) | 4.60±0.96 | 2.76±2.13 | 8.46±3.83 |
对血栓弹力图各变量进行逐步判别分析，仅反应时间R及凝固时间K引入判别函数。R值、K值及GCS评分联合预测脑外伤预后的效能以30 d为研究终点，植物生存或死亡组26例，以GCS评分绘制的ROC曲线，R值、K值联合绘制预后的ROC曲线及两者联合GCS评分绘制预后的ROC曲线。见图 1。三者联合的曲线下面积 (0.948) 比两者联合的曲线下面积 (0.771) 及单独的GCS评分的曲线下面积 (0.886) 明显提高。见表 3。
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| 图 1 R+K联合的ROC曲线及P+K+GCS联合的ROC曲线 |
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| 预测变量 | 曲线下面积 | 标准误 | P值 | 95%可信区间 | |
| 下限 | 上限 | ||||
| GCS | 0.886 | 0.041 | 0.000 | 0.805 | 0.966 |
| R+K | 0.771 | 0.053 | 0.000 | 0.667 | 0.875 |
| R+K+GCS | 0.948 | 0.020 | 0.000 | 0.910 | 0.987 |
血栓弹力图 (TEG) 广泛应用在凝血功能障碍的研究中，可以对血栓的形成、发展到纤维蛋白的溶解进行连续监测，早在五十年代初就应用于临床医疗[7]，并且也用于脑外伤后的凝血功能变化的监测[8]。已有研究表明，TEG可以应用于检测肺栓塞[9]，评估外伤后的高凝状态[10]，监测心脏支架植入术后患者的凝血功能[11]。
TEG主要参数包括R值、K值、MA及α值。反应时间R相当于内源性凝血过程第一期，是初期纤维蛋白形成所必须的时间；凝血时间K相当于内源性凝血过程第二期，表示凝血块的形成速度[12]；MA值为血栓的最大坚固度，与血小板质、量及纤维蛋白原的量有关；凝固角α值越大则纤维蛋白形成越快。已有研究表明，脑外伤后释放大量凝血激酶，同时，脑血管内皮细胞发生损伤，继而导致PT、D-二聚体等多种凝血指标改变[13-14]，TEG相应指标也随之发生改变。与传统检测指标相比，TEG更能准确反映凝血、纤溶状况。
本研究发现，脑外伤组反应时间R (5.38±1.32) min比对照组反应时间R (6.60±1.02) min降低 (P＜0.01)；凝血时间K (2.23±1.26) min比对照组 (1.93±0.37) min升高 (P＜0.05)。GCS评分越低，发应时间R越长。对脑外伤组随访一个月后发现，植物生存或死亡组反应时间R (4.60±0.96) min低于预后良组 (5.63±1.33) min (P＜0.01)；凝固时间K (2.76±2.13) min高于预后良组 (2.06±0.75) min (P＜0.05)；GCS评分 (8.46±3.83) 分低于预后良组 (13.78±2.18) 分 (P＜0.01)。以30 d为研究终点，反应时间R、凝固时间K及GCS评分联合预测预后的的曲线下面积0.948(95%CI:0.910~0.987) 明显高于反应时间R联合凝固时间K预测预后的曲线下面积0.771(95%CI:0.667~0.875) 及单独GCS评分预测预后的曲线下面积0.886(95%CI:0.805~0.996)。本研究证实，血栓弹力图的异常与脑外伤的严重程度密切相关，并对脑外伤的预后有一定的预测价值，与GCS评分联合后预测脑外伤预后的效能更高。
血栓弹力图反应的凝血功能越异常，脑外伤患者病情越重，预后越差[15]。血栓弹力图有望在判断脑外伤的预后方面获得更广泛的应用，为脑外伤后的抗凝治疗提供指导。然而，本研究样本量较小，有一定的局限性；只在入院24h检测了一次血栓弹力图，未能在后续住院中持续监测；在检测血栓弹力图的同时，未能同时检测常规的凝血指标进行对比。期望未来进行大样本、多中心的研究，为预测脑外伤的预后提供可靠的方法。
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