卵巢扭转 (ovarian torsion) 是妇科常见的急腹症之一，约占妇科急诊手术的2%~3%^[1]。一旦卵巢完全扭转，血流供应中断，组织坏死，可造成卵巢不可逆的损害，严重影响妇女的生育能力。近年来，不孕症的发生率不断增加，在我国不孕症的发生率约为10%~20%，体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo trandfer, IVF-ET) 是治疗不孕症的有效手段之一，IVF-ET需要使用促排卵治疗。促排卵引起的卵巢扭转于1987年首次报道，发生率虽低，但较为严重。现对浙江大学医学院附属妇产科医院生殖中心2016年4月一例IVF-ET治疗后妊娠合并卵巢扭转的患者行腹腔镜手术复位治疗的经过进行回顾总结，报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者，女，27岁，2016年4月12日6：00，因胚胎移植后24 d，无明显诱因下腹痛一天而入院。患者因继发不孕4年，多囊卵巢综合征，在我院生殖中心予拮抗剂方案行促排卵治疗。注射人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 日雌二醇5 096 pmol/L。获卵5个，受精3个，取卵后2 d行胚胎移植，移入4CⅡ2枚，移植后14 d血HCG 928 U/L, 确定妊娠。

1.2 临床表现

移植后24 d，无明显诱因下出现下腹痛，以右下腹为甚。就诊当地医院，超声提示卵巢扭转可能，急诊转至我院，我院急诊超声示:子宫略微大，宫腔内见两个胚囊，未见胚芽，双卵巢增大，均见多房囊性。右卵巢大小11.6 cm×10.3 cm×5.6 cm, 位置偏高位于右侧脐旁，右卵巢内未见明显血流信号。左卵巢大小8.8 cm×6.5 cm×5.2 cm, 左卵巢内血流无殊，左右卵巢超声血流如图 1。

超声诊断为宫内早孕，右卵巢扭转可能。急诊予拟卵巢扭转收住入院，入院体检：体温37 ℃，脉搏106次/min，呼吸18次/min，血压123/73 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); 妇科双合诊：子宫前位，无阳性体征，双附件区增厚，右附件区压痛明显，左附件区无压痛，阴道直肠膈无特殊。血HCG 18 686 U/L, 血常规、血凝、生化未见明显异常。结合患者病史，体格检查及超声等检查结果，入院诊断：右卵巢扭转，宫内早孕。

1.3 治疗

明确诊断后，即嘱患者绝对卧床休息，同时予硫酸镁静滴保胎，经临床观察后腹痛无明显好转，即予积极完善各项术前检查后，予次日上午在全麻下行腹腔镜探查术。术中见右附件扭转，蒂部紧贴骨盆漏斗处扭转360°，右卵巢和输卵管肿胀呈暗紫色。因术前术中谈话患者及家属要求保留卵巢，复位后观察十余分钟，输卵管卵巢外观恢复血供。操作过程中避免碰触刺激子宫。术毕安返病房，卧床休息，予补液，预防感染，硫酸镁保胎，黄体酮肌注、达芙通口服黄体支持治疗。术后4dHCG 41 091 U/L，术后一周超声示子宫孕40 d大小，宫腔内见两个胚囊，内均见卵黄囊及胚芽，芽长分别为0.4 cm、0.5 cm, 均可探及心搏。右卵巢大小11.5 cm×7.3 cm×10.1 cm, 内呈多房囊性，未见明显血流信号。左卵巢7.1 cm×8.6 cm×5.7cm内呈多房囊性，血流较丰富。左右卵巢超声血流如图 2。

予术后9 d出院。出院后继续黄体支持，术后定期随访。术后33 d门诊，患者一般状况良好，超声提示宫内单活胎。孕期随访一般情况良好，于2016年12月1日外院剖宫产一女活婴，体质量2.95 kg, 患者自诉剖宫产时医生告知右侧卵巢无异常。

2 讨论

卵巢扭转是指卵巢或附件的血管以其本身为轴发生部分或完全扭转，可累及同侧输卵管及附件其他结构^[2]。当卵巢发生扭转时，卵巢静脉回流首先受阻，导致卵巢淤血水肿，体积增大，质量增加，如动静脉完全阻断，则可出现卵巢或输卵管组织不可逆的缺血，坏死和感染。

(1) IVF-ET后卵巢扭转病因

卵巢扭转主要发生在生育期妇女，多因突然体位改变，或充盈的膀胱突然排空，肠蠕动活跃时发生^[3]。大部分卵巢扭转伴卵巢肿瘤。正常体积的卵巢发生扭转者罕见，其他好发因素有妊娠、促排卵药物应用和多囊卵巢综合征等。妊娠期发生率稍增高，约为1/5 000^[4]，其中又以妊娠早中期多见，10%见于孕晚期^[1]；促排卵后因卵巢内有多个卵泡同时发育，卵巢囊性增大，比重不均匀，故易发生扭转，因IVF-ET引起的卵巢扭转发生率达0.1%^[5]。据报道，卵巢扭转易发生在右侧，原因可能是由于右侧盆腔较左侧盆腔宽敞，为结肠回盲部所在位置，肠蠕动相对较活跃所致^[6]。

本病例中，患者因多囊卵巢综合征行促排卵治疗，体外受精胚胎移植后确定妊娠，在胚胎移植后24 d发病，具备了多项上述高危因素。

(2) 卵巢扭转的辅助检查及诊断

卵巢扭转缺乏特异性的临床表现，大多以突发腹痛就诊，在排除其他妇科急腹症的前提下借助可靠的辅助检查，对早期诊断有较大意义。超声是诊断卵巢扭转最常用的辅助检查。超声寻找卵巢蒂部扭转的血管及血流频谱的分析对卵巢扭转程度的判断具有较高的诊断价值^[7]。尽管超声诊断卵巢扭转的特异度较高，但敏感度仅为46%~74%^[8]。对超声不能确诊者，CT和MRI检查也可提供有益的影像学信息。因此早期诊断不能完全依靠辅助检查，应当结合患者病史，临床症状及辅助检查综合考虑。对不能肯定且临床高度怀疑卵巢扭转者，必要时也应尽早腹腔镜或剖腹探查并复位。IVF-ET患者有强烈生育要求，早期诊断，尽早治疗，对保留卵巢功能和持续妊娠有极其重要的意义。

(3) 卵巢扭转的治疗

卵巢扭转的治疗分保守治疗和手术治疗两种。一般卵巢不全扭转有自然复位可能的，主张严密病情观察。如保守治疗无效或完全扭转者应尽早行手术探查。做到早诊断，早复位，尽可能挽救卵巢。本例患者在诊断明确，考虑患者的生育功能等方面因素，决定及早行腹腔镜手术复位。术中见卵巢扭转360°，呈暗紫色，予复位后复温，见卵巢皮质局部恢复血供保留卵巢。有研究表明，约73%扭转的卵巢有恢复和保留功能的可能。即便较长时间扭转，多普勒显示血流信号消失，也可尝试复位观察, 术后流产率8.3%~16.6%^[9]，故决定是否切除卵巢时应慎重。另有报道，卵巢扭转后肺栓塞发生率0.2%^[10]。Oeldner等^[11]曾对40例卵巢扭转行腹腔镜下复位的患者进行长期随访，术后无一例发生血栓等并发症。因而对有生育要求者不应盲目恐惧复位后有血栓脱落风险而放弃挽救卵巢。对本患者的治疗，术后也未发生血栓等并发症。对于妊娠合并卵巢扭转的患者，除了卵巢复位，术中还应尽量避免对子宫的直接刺激，缩短手术时间，简化手术操作，忌托举子宫，术前及术后常规使用抑制宫缩的药物并预防感染及保胎治疗以减少流产发生风险。本患者经手术、保胎、抗感染治疗后妊娠亦得以顺利维持。

(4) 卵巢扭转的预防

目前尚无特殊预防卵巢扭转的方法，对接受IVF-ET的患者应进行健康宣教，术后注意休息，避免突然改变体位，剧烈运动，一旦发生下腹痛，应及时就诊，警惕卵巢扭转的发生。做到早就诊，早诊断，早治疗，最大程度地保留生育功能。