糖尿病酮症酸中毒(diabetes ketoacidosis，DKA)是糖尿病最常见的危及生命的急性并发症。1922年胰岛素制剂发明以前，其致死率接近100%^[1]，目前在有经验的中心DKA的病死率已低于5%^[2]。与病死率的持续降低相反，有研究报道在过去的20年中，DKA的发生率并无下降甚至有所升高。因DKA而住院的患者人数仍占到全部糖尿病住院患者的4%~9%。我国作为全球人口第一大国，糖尿病的患病率达9.2%，糖尿病绝对人数达到1.4亿，每年因DKA而住院治疗的患者数有增无减。虽然DKA已成为一种可防可治的糖尿病急性并发症，但在DKA抢救治疗的过程中仍然有少数患者治疗效果欠佳甚至死亡。近年来提出血小板/淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)可做为一种新型的非特异性炎症标记物，已被用于多种心血管疾病和肿瘤预后的预测^[3-6]。而且血小板/淋巴细胞比值在院内检测方便易得，是迅速判断患者预后的理想指标。既往的研究表明，DKA与高血糖状态下的炎症反应相关^[7-8]。因此有学者提出PLR可做为判断DKA患者临床结局的预测指标^[9]。但目前PLR在DKA预后判断价值方面的研究还非常少，尚需在不同的人群中进行验证研究。本文回顾性研究北京协和医院近10年因DKA收入急诊抢救的病例，对PLR与DKA患者预后的相关性进行分析。

本研究纳入2006年1月1日至2015年12月31日收入北京协和医院急诊科抢救室治疗的DKA患者，入选患者均符合WHO 1999年糖尿病诊断标准，且尿酮体阳性，伴有代谢性酸中毒，动脉血气pH＜7.30或者HCO₃^-＜15 mmol/L。经抢救无效死亡患者归为DKA死亡组；经治疗后转出抢救室，随后住院调整血糖或出院，归为DKA存活组。选取相同数量同一时期收入内分泌科病房住院的在年龄、性别方面与之匹配的糖尿病患者做为非DKA对照组。入选者排除基本资料缺失、有血液系统疾病病史患者。

收集上述患者的临床指标(包括性别、年龄、糖尿病类型、病程、有无感染诱因、体温、心率、呼吸频率、血压、Glasgow昏迷评分、有无合并其他器官功能障碍)，入院后首次相关实验室检查资料(包括白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、血小板/淋巴细胞比值、动脉血pH值、动脉血实际碳酸氢根浓度、血糖、血钾、血钠、血尿素氮、血肌酐、尿酮体)，治疗情况(包括第一个24 h内胰岛素用量、补液量、补钾量、尿酮体消失时间)等。

采用SPSS 19.0软件，定量资料进行正态分布检验，正态分布资料以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布资料以中位数(四分位数间距)表示，分类资料以计数表示。定量资料比较采用方差分析或非参数Wilcoxon检验，分类资料比较采用χ²检验。筛选危险因素采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

符合入选标准的DKA患者105例，其中8例患者死亡，97例患者经治疗后转出抢救室，随后住院调整血糖或出院，非DKA对照组105例。各组间在年龄、性别、病程、有无感染诱因、体温、呼吸频率、动脉血pH值、实际碳酸氢根浓度、第一个24 h内胰岛素用量、补液量、补钾量、尿酮体消失时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。与非DKA对照组相比，DKA存活组和/或死亡组在糖尿病类型、收缩压、舒张压、心率、合并其他器官功能障碍、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、血小板/淋巴细胞比值、血糖、血钾、血钠、血尿素氮、血肌酐、尿酮体、机械通气方面差异具有统计学意义(P＜0.05)。与DKA存活组相比，DKA死亡组在糖尿病类型、收缩压、舒张压、Glasgow昏迷评分、合并其他器官功能障碍、淋巴细胞、血小板、血小板/淋巴细胞比值、机械通气方面差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

在所有DKA和非DKA患者中，以有无DKA(无为0，有为1) 为因变量，分别将表 1中各指标作为自变量进行单因素分析，结果提示在糖尿病类型、心率、合并其他器官功能障碍、淋巴细胞、血小板、血小板/淋巴细胞比值、血糖、血钾、血钠、血尿素氮、血肌酐、尿酮体、机械通气等因素方面，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在所有DKA患者中，以存活/死亡(0/1) 为因变量，分别将表 1中各指标作为自变量进行单因素分析，结果提示在Glasgow昏迷评分、合并其他器官功能障碍、淋巴细胞、血小板、血小板/淋巴细胞比值、机械通气等因素方面，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

在所有DKA患者中，以存活/死亡(0/1) 为因变量，将上述单因素分析中有意义的指标进行Logistic回归分析，结果显示Glasgow昏迷评分、合并其他器官功能障碍、血小板/淋巴细胞比值、机械通气与DKA预后具有相关性(P＜0.05)(表 2)。

以DKA患者存活/死亡为金标准，以1-特异度为横坐标，灵敏度为纵坐标，绘制PLR的ROC曲线(图 1)。选择曲线上尽量靠近左上方Youden指数最大的切点为最佳临界点，确定PLR判断患者预后(存活/死亡)的最佳切点值为256.50。该切点值的灵敏度为87.5%，特异度为88.7%。

图 1 血小板/淋巴细胞比值的ROC曲线 Figure 1 ROC curve of platelet-to-lymphocyte ratio

图选项

PLR已被用于多种与炎症反应相关的疾病如心血管疾病和肿瘤预后的预测^[10-13]。研究表明全身炎症反应与氧化应激密切相关，可导致血小板和淋巴细胞水平的变化^[14-15]。既往的研究也发现DKA与高血糖状态下的炎症反应相关^[7-8]。高血糖一方面可导致血小板数量的增加，另一方面可增加淋巴细胞的凋亡^[16]，PLR是预测全身炎症反应的一项很灵敏的指标。但是目前关于PLR与DKA预后之间关系的研究还非常有限，仅Liu等^[9]学者利用MIMICⅡ数据库分析了ICU中DKA患者PLR和短期结局之间的关系，发现高PLR组(PLR＞267.67)90 d内再入院率和病死率更高，提出PLR可作为ICU中危重症DKA患者90天结局的新型独立预测因子。

本研究回顾性分析了近十年在北京协和医院急诊科救治的105例DKA患者，对比了DKA死亡组与DKA存活组以及非DKA糖尿病对照组的临床特征，发现Glasgow昏迷评分、合并其他器官功能障碍、PLR、机械通气与DKA预后具有相关性。其中OR值由高到低依次为机械通气、合并其他器官功能障碍、PLR、Glasgow昏迷评分。不难理解，进行机械通气和合并其他器官功能障碍的患者本身病情危重，患者的预后一般来说都较差。但是这两项指标作为早期判断患者预后的指标却并不是很理想，有时在患者入院时并不能马上做出判断，需要经过对患者进行多项检查或评估一段时间的病情变化后才能得到，具有一定的滞后性。除此两项指标外，仅PLR和Glasgow昏迷评分与DKA预后相关，但PLR的OR值可达3.242，与DKA的预后关系更为密切。而且PLR在院内方便易得，根据患者入急诊抢救室时做为第一手资料的血常规结果即可计算，可作为迅速判断患者预后的一项灵敏指标。本研究得出的PLR判断预后的最佳切点值为256.50，该切点值的灵敏度为87.5%，特异度为88.7%，其灵敏度和特异度都相对较高。该切点值与Liu等^[9]学者报道的切点值相近。既往也有研究提出血清白介素6、肿瘤坏死因子α可做为DKA患者预后判断的参考依据^[17-18]，相较这些细胞因子，PLR在临床上更易获得，具有很好的实用性。