急性梗阻化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)是临床多见的一种急腹症，也是具有较高病死率的胆道系统疾病，采用急诊经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)及乳头括约肌切开、胆道内引流等治疗可取得较好的疗效^[1-2]。但部分急性梗阻化脓性胆管炎的患者合并肝硬化^[3]，此类患者往往存在肝功能异常、凝血功能差、食管胃底静脉曲张，在外科手术中易出现大出血、肝功能衰竭等严重并发症，病死率高^[4]。受此影响，既往也将肝硬化患者列入ERCP的相对禁忌证中；为进一步探讨急诊ERCP术治疗合并肝硬化的梗阻化脓性胆管炎的安全性及有效性，本研究选取2010年3月至2016年8月浙江衢化医院消化内科行急诊ERCP术治疗的合并肝硬化的梗阻化脓性胆管炎的患者31例的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

观察组为浙江衢化医院消化内科2010年3月至2016年8月收治确诊的31例合并肝硬化的AOSC患者；对照组为随机抽取同期接受急诊ERCP术治疗且无肝硬化证据的AOSC患者31例。所有病例的诊断都符合全国胆道外科会议制定的诊断AOSC的相关标准^[5]：突然发病，病情危急，亟需进行胆道减压与引流，梗阻存在于肝胆管；腹痛明显、寒战、高热、脓毒性休克或黄疸；收缩压小于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或符合下列条目的2条：① 脉搏大于120次/min；② 血培养呈现阳性或内毒素增加；③ 胆管内压增高并且存在脓性胆汁；④ 体温小于36 ℃或者大于39 ℃；⑤ 白细胞大于20×10⁹/L^-1; ⑥ 存在精神症状；观察组男性18例，女性13例，年龄范围为61~77岁，(65.73±6.94) 岁，发病到入院诊治时间为1~13 h，(5.85±1.03) h；观察组中肝炎后肝硬化12例，血吸虫性肝硬化10例，酒精性肝硬化5例，特发性肝硬化4例，按Child-Pugh标准分级^[6]，其中为A级10例，B级组8例，C级13例；对照组男性17例，女性14例，年龄61~78岁，(65.81±6.92) 岁，发病到入院诊治时间为1~13 h，(5.85±1.12) h；比较两组患者性别、年龄、就诊时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者在手术前均完善血常规、超声、MRCP、心电图、凝血功能、肝功能等常规检查，同时予积极恢复或扩充血容量、抗感染、降温、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、恢复机体组织器官血流灌注与供氧等综合性治疗措施。两组患者在确定AOSC诊断后的24 h内施以急诊ERCP手术。于手术前对患者进行各种必要的检查，为手术做好准备，要确保患者循环、呼吸等生命体征处于平稳状态。观察组患者术前先行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，31例患者26例合并食管静脉曲张，5例胃底静脉曲张, 其中轻度10例, 中度9例, 重度7例。两组患者均取俯卧位，经静脉将地西泮5~10 mg、丁溴东莨菪碱10~20 mg与哌替啶25~50 mg分别注射入病患体内，作为术前用药，通过十二指肠镜常规将内镜推进到十二指肠降段，于直视状态下进行乳头插管，插管成功后，将造影剂缓慢注入胆管进行造影。结石较小者采用EST，直接以网篮取石，最后放置鼻胆管引流。结石较大者先行EST+ERBD引流治疗，首先解除胆道梗阻问题。观察组有轻度食管胃底静脉曲张者，短期放置鼻胆引流管；对于合并重度静脉曲张、表面有红色征的、既往有出血病史的，术后即予前视型胃镜行硬化剂联合组织胶注射治疗曲张静脉。十二指肠乳头、壶腹部结石嵌顿，插管困难及无法成功插管患者，行针状刀剖开。两组病患都由经验丰富的医师进行手术操作，手术后常规进行止血、抗感染与补液等治疗。

1.3 评价标准

临床治愈的评价标准：黄疸与腹痛消失，体温恢复至正常值，胆红素水平降低至手术前的一半。

1.4 评价指标

两组病患都于手术前后清晨空腹状态下抽取静脉血检测肝生化指标AST(天门冬氨酸氨基转移酶)、ALT(丙氨酸氨基转移酶)、ALB(白蛋白)、TBIL(总胆红素)的。采取酶联免疫吸附法检测IL-10(白介素-10) 与TNF-α(肿瘤坏死因子α)等相关炎症因子的水平。采取胶乳增强免疫透射比浊法检测hs-CRP(超敏C-反应蛋白)的水平。观察比较两组患者插管成功率、黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、临床治愈率等相关指标。同时，观察比较两组患者术后胰腺炎、穿孔、出血、病死率等情况。

1.5 统计学方法

使用SSPS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，使用配对t检验；计数资料使用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 比较两组病患相关干预措施实施前后各肝生化指标情况

观察组相关手术措施实施前ALT、AST、ALB以及TBIL的值分别与同期对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组相关手术措施实施后ALT、AST、ALB以及TBIL的值分别与同期对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组相关手术措施实施后ALT、AST、ALB以及TBIL的值均较各自组内相关手术措施实施前为优(P＜0.01)，见表 1。

2.2 比较两组病患相关干预措施实施前后hs-CRP、TNF-α及IL-10的值

两组相关手术措施实施前hs-CRP、TNF-α及IL-10的值分别与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组相关手术措施实施后hs-CRP、TNF-α及IL-10的值均显著优于对照组(P＜0.01)；两组相关手术措施实施后hs-CRP、TNF-α及IL-10的值分别与本组内干预前比较差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表 2。

2.3 比较两组病患术后相关指标

观察组插管成功率、黄疸减轻时间、腹痛缓解时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。

2.4 比较两组病患合并症发生以及临床治愈情况

两组患者穿孔、术后胰腺炎、死亡、临床治愈率无明显差异无统计学意义(P>0.05)；观察组出血发生率明显高于对照组(P＜0.05)，见表 4。

2.5 肝硬化患者肝功能与ERCP并发症的关系

肝功能C级患者并发症发生率明显高于A级患者(P＜0.05)；2例死亡患者均为肝功能C级，分别死于DIC及肝昏迷，见表 5。

3 讨论

AOSC是临床胆道系统中较多发生的一种急危重疾病，其是因为胆管发生急性梗阻并存在细菌感染，使得胆管内压骤然增高，胆血屏障受到损害，导致大量的毒素和细菌经受损屏障进入到机体血液循环，并导致化脓性炎症^[7]。引起AOSC发病的因素诸多，其中临床较为多见的是胆道结石^[8]。肝硬化患者患胆石症的几率高于非肝硬化人群3倍多^[9]，所以临床上有许多AOSC患者合并肝硬化。AOSC在临床主要出现腹痛、高热、寒战、黄疸、休克等症状，严重时出现意识障碍，同时可出现严重全身性感染性疾病，伴有多器官损害^[10]。该病发病迅速，病情危重且进展快，发病后亟需进行临床治疗，若治疗不及时则会严重威胁病患生命安全。随着医疗技术的不断更新，ERCP以其在AOSC中治疗的优势而逐渐得到临床的广泛应用^[11]。相关研究显示，ERCP治疗在降低病患术后发生并发症的概率、胆红素水平、缩短住院时间上较传统开腹手术具有更大优势^[12]。但合并肝硬化的患者往往肝功能异常、凝血功能差、食管胃底静脉曲张，外科手术可导致肝功能衰竭、大出血等并发症，风险极大；受此影响，既往也将肝硬化患者列入ERCP的相对禁忌证中；目前关于急诊ERCP术治疗合并肝硬化的梗阻化脓性胆管炎的研究不多，周益峰等^[13]报道，胆胰疾病合并肝硬化患者ERCP诊疗过程中的耐受程度良好。

在本研究中，观察组与对照组患者黄疸减轻时间、腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间以及术后住院时间、临床治愈率差异无统计学意义(P>0.05)，说明急诊ERCP术对合并肝硬化的梗阻化脓性胆管炎患者治疗效果也较好。两组患者术后胰腺炎、穿孔、病死率差异无统计学意义(P＜0.05);但观察组术后出血率高于对照组(P＜0.05)，其出血主要发生在Child-Pugh C级患者中，肝功能C级患者并发症发生率明显高于A级患者(P＜0.05)，提示在合并肝硬化的梗阻化脓性胆管炎患者的急诊ERCP术治疗中，其主要并发症是出血，观察组5例出血，4例为十二指肠乳头切缘出血，1例为食管静脉曲张破裂出血，均在内镜下止血成功；患者的肝功能情况与并发症的发生直接相关，参考Child-Pugh分级，可判断预后及预测风险。