荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。急性荨麻疹是皮肤科急诊中最常见的疾病之一，荨麻疹的患病率为0.11%~0.6%^[1-2]，而急性荨麻疹约占7.6%~16%^[3-5]。急性荨麻疹的病因复杂，其中感染性荨麻疹较为^[6]。临床上如何快速区分感染性荨麻疹与非感染性荨麻疹成为困扰临床医生的难题。目前临床上常用的感染指标如白细胞、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)的应用已十分普遍，但白细胞不仅在感染时升高，过敏反应或药物因素也可能引起其反应性增高，诊断的特异性较差^[7-9]。目前国内外鲜有PCT、CRP与急性荨麻疹的相关报道，本研究拟观察急性荨麻疹患者PCT、CRP的分布变化情况，探讨PCT和CRP检测在急性荨麻疹中的临床价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为前瞻性观察研究，在一家三级甲等综合医院皮肤科病区进行。研究时间为2015年11月1日至2016年10月31日。连续收集符合纳入标准的急性荨麻疹患者。本研究获得医院伦理委员会的审批。

纳入标准：(1) 年龄≥18岁；(2) 起病时间短于72 h内的急性荨麻疹患者；(3)2个月内未使用糖皮质激素类药物；(4)1周内未使用抗生素和抗组胺类药物。

排除标准：(1) 患者或家属拒绝参与研究；(2) 肿瘤或其他疾病终末期患者。

1.2 研究方法

本研究连续收集符合入选标准的急性荨麻疹患者，急性荨麻疹的诊断标准参照中华医学会皮肤性病学分会免疫学组2014年《中国荨麻疹诊疗指南》的诊断标准^[10]：皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿，病程＜6周。入选的急性荨麻疹患者均由固定的两位皮肤科高年资医师根据以上诊断标准进行诊断。符合入选标准的患者，应用国内外常用的荨麻疹活动评分对每位入选患者进行评分。每位患者入院后每日均由主管医师进行皮疹评分。

所有入选患者均于入院后清晨空腹抽取3份静脉血标本进行WBC、CRP和PCT测定，并于第3、5、7天复测血清炎症指标。CRP的检测采用日本日立公司全自动生化分析仪(HITACHI 27060)，PCT检测仪及试剂盒为德国Brahms公司生产(Brahms PCT-Q)，整个实验操作过程由本院检验科一名高年资技师完成。

荨麻疹是否合并感染的判断标准^[10]。每位入选患者依据临床症状及查体结果进行了相应的影像学/实验室检查，以评估患者有无明确感染依据及感染部位，包括胸片，超声，CT，尿/粪常规，血培养检查。如果患者明确存在呼吸道感染，泌尿系感染(尿频尿急等症状及尿白细胞阳性)或肠道感染(腹泻等症状且粪常规白细胞阳性)或腹腔等部位感染考虑患者合并感染。由病区2名副主任医师职称以上的带组医师综合病情资料后判断是否有感染并制定抗感染方案，如有诊断方面的困难，均及时请医院感染科专科医师会诊，共同决定下一步诊治方案。

1.3 数据收集和处理

所有入选患者的信息均来自于医院电子病例系统，利用提前制定的纸质版病例信息收集表，由一位经培训后的研究生专门收集。收集的临床信息包括患者性别，年龄，入院时体温，入院后第1、3、5、7天血WBC、CRP、PCT以及每日的皮疹严重度评分，有无血培养及结果，尿/粪常规结果，影像学检查结果，有无使用抗生素及使用天数。

1.4 统计学方法

计量资料进行正态性检验，正态分布者以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布者以中位数和四分位数(Interquartile range, IQR)表示；计数资料以比或率表示。两组正态分布的计量资料比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；率的比较采用χ²检验。采用重复测量方差分析评估不同组别患者炎症指标动态变化趋势差异。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)法计算各炎症指标对急性感染性荨麻疹患者的判断效能。所有的统计学处理和作图均采用SPSS 19.0软件(SPSS Inc., Chicago, IL)，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 急性荨麻疹患者一周内炎症指标的分布情况

研究周期内一共调查了205例急性荨麻疹患者，患者年龄(32±16) 岁。其中有男性患者79例(38.5%)，女性患者126例(61.5%)。一共有65例(31.7%)患者最终确诊急性荨麻疹合并感染，其中肺部感染41例，上呼吸道感染12例，尿路感染8例，肠道感染4例。140例为非感染性急性荨麻疹患者。感染性荨麻疹患者和非感染性组患者相比，就诊第一天血PCT和CRP相对较高，P＜0.05，血WBC和荨麻疹评分差异无统计学意义。见表 1。

2.2 急性荨麻疹患者炎症指标的动态变化规律

图 1描述了两组急性荨麻疹患者就诊后7 d内血清炎症指标的动态变化趋势。可以看出，感染组和非感染组患者血清PCT、CRP和WBC在前3 d均有逐渐升高，随后逐渐下降。通过重复测量方差分析，两组患者血清PCT以及CRP的组间比较差异具有统计学意义，且不同时间点血清PCT以及CRP的组内比较差异也有统计学意义，(F=57.2，P＜0.05)。两组间血清WBC水平两组间差异无统计学意义，(P>0.05)。

2.3 炎症指标评估急性感染性荨麻疹患者的效能

表 2和表 3描述了第1天不同炎症指标评估急性感染性荨麻疹患者的效能。通过ROC曲线分析可知，第1天血PCT水平诊断急性感染性荨麻疹的AUC面积最大，为0.97，灵敏度和特异度分别为96.9%和98.3%，诊断的临界点为0.29 μg/L。其次为血CRP值，AUC为0.80，灵敏度和特异度分别为61.5%和97.4%，临界点为13.6 mg/L。第1天血WBC值对诊断无明显价值，P>0.05。AUC面积两两比较，PCT和CRP与WBC曲线下面积差异具有统计学意义，且PCT与CRP的曲线下面积差异也有统计学意义，均P＜0.01。三个炎症指标的ROC曲线见图 2。

3 讨论

本研究结果显示，第1天血清PCT和CRP鉴别急性感染性荨麻疹患者的效能较WBC相对较好，具有较好的临床评估价值。

本研究发现，在研究周期内约31.7%的急性荨麻疹患者合并存在感染。感染部位均为临床上常见的感染部位，包括呼吸道，消化道和泌尿系统。这提示对于接诊急性荨麻疹患者，除了需要询问有无不明物质接触史，同时需要排查有无病原体感染的可能。除了常规的血WBC和CRP，必要的时候需要检测PCT。研究还发现，随着病情的变化，急性荨麻疹患者炎症指标一周内的变化趋势为早期升高，后期逐步下降。可能的原因与患者的病情得到控制相关。此外，合并感染的患者使用抗生素的时机及疗程也会影响患者炎症指标的变化，因此后续研究中需要结合临床治疗的情况来综合评估患者炎症指标的波动情况。

通过ROC曲线分析发现，PCT、CRP、WBC在判断急性荨麻疹患者是否感染的曲线下面积分别为0.97(P＜0.05)，0.80(P＜0.05)、0.58(P>0.05)，前两者均具有较好的评估是否合并感染的能力。PCT由166个氨基酸组成，是降钙素的前体，主要由甲状腺髓质C细胞产生。健康人由PCT基因(降钙素基因相关肽1，CALC-1) 进行转录、翻译，仅在甲状腺髓质C细胞产生PCT。研究表明，当机体发生炎症时，靶细胞(外周血单个有核细胞)在脂多糖等多种炎症相关因子作用下分泌PCT，PCT合成大于分解，未分解的PCT释放入血液，最终导致血液循环中的PCT升高。目前的研究均支持PCT是一个感染相关的标志物，是诊断感染较理想的标志物，且敏感度和特异度均较高^[11-13]。CRP是急性时相反应蛋白之一，在机体发生炎症、感染、组织损伤时生成，在发生感染性疾病时升高，而且当发生心血管病变、结缔组织病等无菌性炎症时也会升高^[14-16]，因此CRP对于诊断感染的敏感性和特异性不如PCT。目前许多临床研究均证实PCT与侵袭性细菌感染的严重程度密切相关。PCT不仅被应用于细菌感染、脓毒症等疾病的诊断和抗生素的应用，还被广泛用于许多疾病的严重程度评估，而且其特异性和敏感性均高于CRP^[17-19]。

本研究尚存在一些不足之处：第一，本研究为观察性研究，虽有严格的纳入排除标准，但仍可能存在一定的选择偏倚，证据强度不及随机对照研究。第二，本研究为单中心研究，虽然纳入患者仅为急性荨麻疹患者，但其病因复杂，混杂因素较多，因此研究结果可能与其他急性荨麻疹患者不一定一致。