脓毒性休克为ICU常见病，病死率较高，对其定义、发病机制及治疗原则，国内外学者做了大量研究工作，其指南不断更新指导临床工作者合理治疗脓毒性休克，以降低其病死率。自2014年欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识^[1-2]，其所倡导的理念：早期完成初始的液体复苏方案有利于改善器官功能，降低感染性休克患者的病死率。但临床工作中笔者深刻体会到，临床常用对患者液体反应性测量的抬腿试验等具有敏感性及特异性较低的情况^[3]，依据指南推荐，给予规定时间内液体复苏达标等积极抗休克治疗后，患者极易并发ALI等情况；而临床应用准确性相对较高的PICCO监测血流动力学及EVLWI指导液体使用方案，其费用较高，且为有创操作极易引起导管相关感染等，因此，其广泛应用性受到了一定的限制。临床亟待出现无创、经济、易检测的指标供临床使用，国外相关文献报道，NGAL为中性粒细胞及内皮细胞释放的肺泡灌洗液中易检测的指标，可提示肺部的相关疾病^[4-5]。本研究试图研究脓毒性休克患者并发ALI时肺泡灌洗液中NGAL含量与EVLWI是否存在相关性，并对其可能机制进行探讨。为临床工作者提供易检测、无创、可量化的指标精准指导临床工作。

前瞻性收集天津市第一中心医院2013年12月至2015年6月脓毒性休克患者110例^[6]。入选标准：征得医学伦理委员会批准、患者及患者家属知情同意，原发病为：肺炎、外伤术后、消化道穿孔等疾病，进展至脓毒性休克(表 1)，且行PICCO监测血流动力学。排除标准：复张性肺水肿，肺栓塞；心脏瓣膜病，左房黏液瘤，心律失常；纵隔纤维化或肉芽肿病变；颅脑外伤，颅内压升高，癫痫发作后。

纳入本科诊断为脓毒性休克的患者，记录患者PICCO参数、液体平衡量、应用血管活性药物种类及用量、血常规、血生化(包括ALB、GLO等评估胶体渗透压指标)、出凝血项、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)等，并计算急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分。依据指南推荐在6 h内完成初始的液体复苏^[7]，复苏目标：(1) 中心静脉压8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2) MAP≥65 mmHg；(3) 尿量≥0.5 mL/(kg·h)；(4) 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%。具体方案：晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，依据复苏目标部分低血压或乳酸高于4 mmol/L时前3 h输注30 mL/kg晶体液，存在低蛋白血症者应用白蛋白，其他血制品依据患者情况酌情给予；血管活性药物去甲肾上腺素作为首选缩血管药物，对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺，当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)。6 h后行气管镜检查留取肺泡灌洗液，应用ELISA法测定NGAL含量，同时记录PICCO参数及影响EVLWI的指标值等。依据患者临床症状、相关检查及EVLWI等诊断患者是否并发ALI而分为两组：非ALI组为A组(n=61)：EVLWI≤7 mmHg，ALI组为B组(n=49)：EVLWI>7 mmHg。

患者诊断为脓毒性休克，需紧急补液并需行PICCO监测血流动力学者，严格无菌操作，床旁超声引导下颈内或锁骨下留置ARROW公司抗感染中心静脉导管(产品型号：CS-27702-E，美国)，依据指南给予患者补液；股动脉留置PULSION Medical Systems SE公司生产的容量检测仪附件(产品型号：PV2014L16N，美国)，监测患者补液3h的以下指标(每次PICCO测定需校准调零并测定三次取平均值)：全心舒张末期容积(GEDV)及指数(GEDI)、每搏量变异(SVV)、心输出量(CO)及指数(CI)、每搏量(SV)、系统血管阻力(SVR)、全心射血分数(GEF)、EVLWI、肺血管通透性指数(PVPI)等指标。PiCCO连接方式如图 1。

图 1 PiCCO连接与操作 Figure 1 The schematic diagram of PiCCO

图选项

行床旁纤维支气管镜检查，给予20 mL生理盐水灌洗，回吸收肺泡灌洗液，并进行编号，在4 ℃温度下800 r/min离心4 min，冷藏于-80 ℃冰箱中待用^[8]。本科使用纤维支气管镜(SN 7067577) 为美国OLYMPUS MEDICAL SYSTEMS CO.公司生产，操作由副主任医师及以上职称医师完成。

购买美国BD公司抗人(NGAL)试剂盒，批号：20141024K, 严格按照说明书进行操作，酶标仪上读取450 nm处的吸光度值，根据标准曲线计算NGAL的含量(测定三次取其平均值)。

所得计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 16.0统计软件进行数据结果分析。计量资料两组间的比较采用成组t检验，计数资料两组间的比较采用χ²检验，多元线性回归分析及相关分析分析因变量与自变量的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

脓毒性休克患者原发病分布情况见表 1, 脓毒性休克患者原发病以肺部感染为最常见。

两组患者入住本科确诊为休克时的基线水平的比较见表 2，基线水平统计差异无统计学意义(P>0.05)。

多元线性回归分析结果，对统计量的描述如表 3所示，统计量间的Pearson相关系数、检验单侧P值如表 4所示。

自变量NGAL与因变量EVLWI的相关系数为0.835，单侧概率P=0.000；自变量GEDI与因变量EVLWI的相关系数为0.504，单侧概率P=0.000，单从间相关系数来看，自变量NGAL、GEDI与因变量EVLWI有关。根据设定的引入水准(0.05)，引入偏回归平方和较大的、P≤0.05具有统计学意义的自变量，对模型方程进行F检验，检验方程是否有效，根据剔除水准(0.1)、P≥0.1即没有统计学意义的变量，对于NGAL方差分析结果，F=248.142，P=0.000;对于GEDI方差分析结果，F=130.213，P=0.000，方程有效，认为自变量对因变量的回归是有贡献的，因此不能剔除。采用逐步回归法，按α=0.05的水准，变量NGAL、GEDI被选入，得到的回归方程依次为：Y_(NGAL)=2.017+0.035X，Y_(GEDI)=-0.671+0.004X。可认为EVLWI与NGAL、GEDI存在直线回归关系。统计结果显示，方程外的自变量液体平衡、CI、ALB、球蛋白、HB的P＞0.05，按引入水准，方程外的自变量都不能引入，如表 5。

两变量间的Pearson相关系数：EVLWI与NGAL之间的r=0.835，P＜0.01；EVLWI与GEDI之间的r=0.504，P＜0.01；NGAL与GEDI之间的r=0.489，P＜0.01，均具有统计学意义，即有正相关关系。在固定GEDI因素的影响后，EVLWI与NGAL之间的r=0.381，P=0.060，无统计学意义，即没有相关关系，见表 6。

ALI为脓毒性休克患者液体复苏缺血-再灌注损伤的常见表现之一，早发现、及时预防肺水肿是治疗ALI的方法之一。而对于早期ALI的诊断，因其呼吸窘迫、低氧血症等临床症状、体征及影像学表现与原发病相互影响、相互促进而给临床工作者的诊断带来了一定的困惑，常用指标EVLWI与“称重法”测得的肺水相关性良好，且与肺损伤严重程度相关^[9]，EVLWI可较临床症状提前2 d预测肺损伤的发生^[10-11]，故其在临床治疗过程中大量应用，但因其为有创性监测指标，反复注入冰盐水测定，导管相关感染率较高等并发症，其使用的广泛性受到了一定的限制。近年来，随着对NGAL的产生机制及临床价值的研究，Eagan TM等^[12]学者发现，血液中及肺泡灌洗液中NGAL的含量可反映COPD患者肺炎、气道高反应性等肺部疾病的严重程度。本研究前瞻性观察脓毒性休克患者并发ALI时，肺泡灌洗液中NGAL含量与EVLWI之间是否存在相关性进行了研究，为临床提供无创可提示脓毒性休克患者并发ALI的无创指标。

符合入组条件的两组患者在基线水平差异无统计学意义(P>0.05) 的情况下，如表 2所示，对影响脓毒性休克患者EVLWI增高出现ALI的危险因素进行多元线性回归分析，结果显示，危险因素NGAL、GEDI与EVLWI得到的回归方程依次为：Y_(NGAL)=2.017+0.035X与Y_(GEDI)=-0.671+0.004X，可认为EVLWI与NGAL、GEDI间存在直线回归关系，两变量间的Pearson相关系数：EVLWI与NGAL之间的r=0.835，P＜0.01；EVLWI与GEDI之间的r=0.504，P＜0.01；NGAL与GEDI之间的r=0.489，P＜0.01，均具有统计学意义，即有正相关关系。在固定GEDI因素的影响后，EVLWI与NGAL之间的r=0.381，P=0.060，无统计学意义，即没有相关关系。结果说明，EVLWI与NGAL的相关性是建立在GEDI变化的基础之上，本研究所选病例基线水平无统计学差异，又排除了心脏存在器质性病变的病例，GEDI的增高说明存在心脏前负荷过高，液体过量的可能^[13]。

脓毒性休克患者并发ALI时，在GEDI增高的基础上，EVLWI与NGAL存在正相关性，其可能机制分析如下：一方面人NGAL为lipocalin家族的一种分泌型小分子蛋白，最早发现由中性粒细胞释放，基因符号LCN2，染色体定位：9q34.11^[14]。随着科学研究的深入，有学者发现促炎因子IL-17、TNF-α等可促使A549人肺腺癌细胞通过NF-κB途径释放NGAL^[15]。肺部炎症反应促进NGAL释放的可能机制之一为：炎症反应过程中，白细胞经历凋亡，释放促进局部炎症反应的颗粒中包含NGAL^[16]，有学者发现，NGAL在炎症反应中释放的信号传导通路为LPS及炎性因子等激活细胞膜表面TLR4受体及其配体MD2等，活化细胞核内NF-κB因子，促使NGAL等的释放^[17-18]。同时，Bahmani等^[19]也发现，机体氧化应激状态下仍会释放NGAL，同样，机体在缺血-再灌注损伤时，肝脏、肾脏等脏器会释放NGAL至循环系统及第三间隙等部位^[20]。NGAL在呼吸道上皮细胞亦参与促炎抗炎反应^[21]，故无论NGAL在肺部疾病的释放机制如何，最为常见的效应细胞为肺毛细血管内皮细胞、肺泡Ⅱ型上皮细胞等^[22]。另一方面，2011年欧洲急危重症医学学会对ALI提出了柏林定义，是指心源性以外的各种肺内、肺外致病因素导致的急性、进行性、缺氧性急性呼吸衰竭。其发病机制包括：① 最为重要的效应细胞中性粒细胞等炎性细胞介导的肺损伤，也包括促炎抗炎因子等炎性介质失衡，同时，在急性肺损伤的过程中亦存在肺部的氧化和抗氧化反应严重失衡^[23]。② 肺毛细血管内皮细胞损伤是急性肺损伤发病过程中的重要环节，肺泡上皮细胞尤其肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤造成表面活性物质生成减少及细胞代谢障碍亦发挥了重要的作用^[24]。

综上所述，NGAL产生的效应细胞，激活效应细胞和释放NGAL的信号传导通路中参与的受体、配体等等，与ALI发生时的效应细胞、发生机制等部分环节存在交叉，本研究结果证实了ALI与NGAL的产生之间存在内在的联系，为ALI患者NGAL含量与EVLWI的相关性提供了理论依据。而脓毒性休克患者晶体、胶体补液等抗休克治疗时液体输注过量等是最为常见的并发ALI的诱因^[25]，如NGAL可作为临床生物标记物早期提示ALI的发生，将为临床工作者提供了无创、简洁可量化、经济实惠的优化液体治疗的指标^[26]。本研究不足之处为，本研究仅仅为小样本临床观察病例，未对其机制进一步研究，本课题组下一步将对其详细的机制进行深入研究。