经鼻高流量吸氧治疗(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)通过空氧混合器提供精确的氧体积分数(21%~100%)，提供最高达60 L/min的流量，提供37℃相对湿度100%的气体, 其于2000年应用于临床，在新生儿及儿童患者中已经得到广泛的研究^[1]，国内在成人应用方面证据较少^[2]。很多研究发现HFNC能够提高呼吸衰竭患者的舒适度及氧饱和度^[3-7]；也有研究表明了HFNC可降低呼吸衰竭患者的病死率及插管率^[8]；现就HFNC氧疗在急性呼吸衰竭患者做系统评价，以评价其疗效。

检索2010年至2017年的关于使用高流量吸氧治疗急性呼吸衰竭相关随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)，无论是否采用盲法，或是否进行分配隐藏，不受样本量或随访时间的限制，语种限制在中文和英文。

(1) 研究设计为RCT；(2) 患者来源于各种原因所致的呼吸衰竭；(3) 干预措施有经鼻高流量吸氧及常规氧疗(usual oxygen care，UOC)(包括鼻导管、面罩吸氧及无创通气治疗)；(4) 文献语言为中文或英文。

(1) 非随机对照试验；(2) 无完整数据的随机对照试验，非随机对照试验；(3) 中文、英文以外其他语言发表的文献；

将各种原因导致的呼吸衰竭患者随机分组，分别采用经鼻高流量吸氧及传统氧疗方式(包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创通气治疗)；除上述干预外，两组的基线基本保持一致。

主要结局指标：患者病死率；次要指标：患者再插管率及其他并发症。

计算机检索同方(2010~2017)、万方(2010~2017)、维普(2010~2017) 等中文数据库，使用“高流量吸氧”、“经鼻高流量”、“加温加湿高流量”、“随机对照试验”等检索词搜集中文文献；检索Cochrane图书馆、OVID(2010~2017)、Pubmed(2010~2017)、EBSCO(2010~2017)、EMBASE(2010~2017)、Springer Link(2010~2017)、Science Direct(2010~2017) 等数据库，使用“high-flow nasal oxygen” “nasal high flow” “high-flow nasal prongs” “ humidified high-flow nasal cannula”“ respiratory insufficiency” “respiratory failure” “ randomized clinical trial”等检索词查找英文文献，并通过阅读文献题目与摘要，筛查纳入研究的中英文文献。

由2名评价员进行文献独立筛查、提取资料并进行交叉核对，确保文献提取数据的一致性。首先阅读文献的标题和摘要。对于容易判断的论文，直接进行文献筛查，对有用的文献则全文下载；对于难判断的论文，可直接下载并阅读全文筛查。筛查过程中严格遵循纳入、排除标准。2名评价员意见相左时通过讨论或咨询专家解决；相关资料不全时，联系作者进行资料补充。

依据改良Jadad量表^[9]对文献质量进行评价。改良Jadad评分法是按照随机序列的产生(0~2分)、随机化隐藏(0~2分)、盲法(0~2分)和退出与失访(0~1分)四个方面进行评价，将评分为1~3分的文献定为低质量文献，评为4~7分定为高质量文献。

统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件。计数资料用比值比(OR)，用95%可信区间(95%CI)表达, 计量资料采用均数差(MD)。如果试验结果未出现异质性(P≥0.1，I²≤50%)时，使用固定效应模型对数据进行合并分析。如各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I²>50%)，分析其异质性来源，对于可能导致各研究间出现异质性的因素进行亚组分析。如果两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用陈述性分析。发表偏倚则采用软件提供的“倒漏斗”图示分析，并讨论纳入文献试验偏倚。

通过对各大中、英文数据库进行细致的检索，初筛出可能相关的文献532篇，排除非RCT研究后，阅读剩下的相关论文的题目与摘要，检出相关RCT研究15篇，仔细阅读全文排除数据缺失或错误的文献后，最终纳入11篇文献(图 1)。

图 1 纳入文献的流程图 Figure 1 Flow diagram of the study

图选项

初步检出有关HFNC治疗各种原因所致呼吸衰竭的RCT研究15篇，试验地点分布于法国、澳大利亚、比利时、新西兰、意大利、西班牙、美国等。阅读全文后最终符合纳入标准的RCT研究11篇^[10-20]。纳入的11篇RCT中，包括各种原因所致呼吸衰竭患者3 170例，试验的平均样本量为288例(100~830例)。纳入的RCT中9篇属高质量文献，2篇属低质量(表 1)。纳入的11篇RCT研究，由于研究数量比较小，漏斗图较为松散，但总体较对称，说明发表偏倚比较小(图 2)。

图 2 发表偏倚性(漏斗图) Figure 2 Funnel plot for publication bias

图选项

共纳入RCT研究11个，包含呼吸衰竭病例3 170例，其中HFNC组1 550例，UOC组1 620例。各组均按随机化原则进行分配，各研究基线基本保持一致，见表 2。

8篇文献对HFNC与UOC治疗后病死率做了统计，二者异质性，无统计学意义(P=0.44, I²=0)，OR=0.92，95%CI: 0.70~1.2，二者在病死率上差异无统计学意义(图 3)。

图 3 病死率森林图 Figure 3 Forest plot results of mortality

图选项

10篇文献对HFNC与UOC治疗后病死率做了统计，二者异质性无统计学意义(P=0.08, I²=41%)，OR=0.69，95%CI: 0.55~0.87。统计分析：因可信区间不包含1，故认为HFNC组插管发生率低于UOC组(图 4)。

图 4 插管率森林图 Figure 4 Forest plot of incidence of endotradeal intubation

图选项

2篇文献对HFNC与UOC治疗后病死率做了统计，二者异质性无统计学意义(P=0.43, I²=0)，OR=0.85，95%CI: 0.63~1.15。统计分析：因可信区间包含1，表明二者在院感发生率差异无统计学意义(图 5)。

图 5 院感发生率森林图 Figure 5 Forest plot of nosocomial infection

图选项

9篇文献对患者吸氧方式舒适度进行分析，有4篇文献结论认为HFNC组与UOC组舒适度差异无统计学意义，4篇文章结论表明HFNC组舒适度优于UOC组，仅1篇文献认为HFNC组舒适度差，HFNC组在舒适度方面多优于或类似于UOC组，少数可能存在HFNC舒适度差的表现。

从理论上，HFNC比传统氧疗有很多优势，第一，HFNC能够冲刷咽部死腔，提供持续较高的吸入气体流量，一般超过或与患者的吸气峰流量相符，因此，吸气末储存于鼻咽部的新鲜气体可以冲洗呼气末仍残留于鼻腔、口腔及咽部解剖无效腔的气体，前者仅含有氧气，几乎不含有二氧化碳，这使得在下一次呼吸过程中，吸人的气体更多的含有经鼻导管传递而来的氧气，而较少混杂上次呼气末残留的二氧化碳，减少了二氧化碳的重吸收，减少了生理无效腔，提高肺泡通气量，改善血氧含量^[1]；第二，HFNC能提供最高达60 L/min的气流量、精准的氧体积分数，气体储存在鼻咽部，在推进过程中，由于巨大的气流量，会产生类似于呼吸期末正压(PEEP)的效果，使肺泡处于开放状态，改善肺泡通气；第三，HFNC能够提供37 ℃、相对湿度100%的气体，保证了纤毛黏液系统功能完整，促进痰液的排出，增加患者的舒适度，减少并发症的发生。近年，HFNC逐渐应用于成年重症患者，成为重症ARF患者插管前或拔管后一个重要的氧疗手段^[21]，尤其适合于痰液黏稠的高龄侵袭性真菌感染患者。目前HFNC在ICU的研究方兴未艾，Monro-Somerville等^[22]和Lee等^[23]以系统评价的形式，对HFNC及UOC进行比较，得出了类似的结论。

本研究所纳入RCT均来源于证据较高的临床试验，尚未检索到国内相关随机对照试验，文献质量较高。8篇RCT对患者情况进行统计，meta分析结果显示，HFNC与UOC组在患者死亡发生率上差异无统计学意义，这与此前Monro-Somerbille等^[22]所做meta分析结果基本一致，说明HFNC治疗尚不能降低呼吸衰竭患者病死率。10篇RCT研究统计了患者气管插管发生率，HFNC组较UOC组显示了较低的气管插管率，此项结果对Monro-Somerbille等^[22]结果是一个更新，表现出HFNC治疗的优越性，当然，仍需要大量随机对照实验结果的更新，以增加meta分析的样本量，提高结果的可信度。

其中仅有2篇RCT统计了院内感染的发生情况，虽然数据有限，经统计后，HFNC与UOC差异无统计学意义，也需要大量的随机对照研究数据进一步证明。9篇RCT对患者吸氧方式舒适度进行描述，均为患者主观感受，缺乏量化指标，也需要在以后的研究中，能通过量化指标来对患者舒适度进行评价，增加结果的可信度。