中暑是在高温高湿和无风的环境条件下，表现以机体体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。重症中暑患者机体核心体温常迅速升高，发病急骤，病情复杂且进展迅速，若不能早期诊断和治疗，病死率高达50%^[1-2]。截止目前，尚未有专门地评分系统能够早期对中暑患者病情及预后进行准确评估和预测。

改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)是用于急诊或院前患者病情评估和危险分层的评分方法，该评分系统简单可靠，具有识别潜在危重病患者的作用，而且简单易学，简便实用，适于及便于在急诊内科推广应用^[3]。本文拟通过回顾性研究探讨MEWS评分系统在中暑患者病情评估及预后判断中的价值。

本研究回顾性纳入2016年7月至8月间湖北省部分医院上报的中暑病例共46例。

① 符合我国《职业性中暑诊断标准》^[4]；② 患者临床及病史资料齐全。

① 先兆中暑患者；② 合并严重心、肺疾患及其他基础疾病；③ 免疫力低下(长期使用激素或免疫抑制剂、获得性免疫缺陷综合征)及器官移植患者；④ 临床及病史资料不全患者。

根据中暑患者入院时生命体征、氧气指数、意识状态等临床资料计算相应MEWS分值，MEWS评分标准见表 1^[5]。

入院后，所有患者均积极给予以下处置：

快速建立中心静脉通路，早期液体复苏维持循环稳定，若充分液体复苏后血压仍难以维持则加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素；保持呼吸道通畅，根据病情选用鼻导管吸氧、储氧面罩给养及气管插管呼吸机辅助呼吸。

对于高温患者立即给予降温措施，争取在1 h内将肛温降至38.9℃以下。具体方法为：解除患者衣物，置于空调房内(22~25 ℃)；迅速冷水或酒精擦浴；腋窝、大腿根部放置冰块；直肠安置体温监测探头，冰毯物理降温，设置水温4~10 ℃，体温33~34 ℃，体温达标后维持6 h左右视病情可撤除，若物理降温1 h疗效不显，在严密监测呼吸及循环状态下加用氯丙嗪联合异丙嗪降温。

入院后迅速完善凝血功能检查，对有出血症状体征或凝血功能障碍患者，高度怀疑DIC的存在，给予少量多次输注新鲜冰冻血浆，血小板低于50×10⁹L^-1时补充血小板，动态检测凝血指标变化，积极防治DIC。

当患者表现以肌肉痉挛为主时，给予解痉治疗，首选安定，每次10~20 mg，缓慢静推，必要时4 h后重复一次；若表现为癫痫发作，缓慢静推安定10 mg，继以5~10 mg/h维持，根据病情调整剂量。

包括监测及调整水、电解质及酸碱平衡，积极控制感染，配合应用无创通气治疗肺水肿，积极防治脑水肿，保护脏器功能，患者病情稳定后早期开始肠内营养。

将所有中暑患者分别按诊断标准分为轻症中暑组和重症中暑组^[4]；根据患者治疗结局，分为存活组和死亡组，其中好转组包括经积极治疗，患者治愈出院及病情好转，恢复稳定后转外院继续康复治疗地患者；死亡组包括住院期间抢救无效死亡及病情危重，家属放弃治疗自动出院的患者。比较各组患者MEWS的差异，并采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)评价MEWS预测中暑患者病情和预后的准确性。

本研究所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料平均水平采用均数±标准差(x ± s)表示，服从正态分布计量资料组间比较采用成组t检验，不服从正态分布计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较根据情况选择χ²检验或Fisher’ s精确检验；采用ROC曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)评价诊断效能；以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共收集中暑患者46例，其中男性34例，女性13例。年龄18~86岁，(48.54±17.82) 岁。中暑患者病例构成及预后分布情况见表 2，所有患者中，轻症中暑患者12例，占26.09%(12/46)；重症中暑患者34例，占73.91%(34/46)，其中热痉挛患者14例，热衰竭患者8例，热射病患者12例。在所有患者中，好转患者38例，占82.61%(38/46)；死亡患者8例，占17.39%(8/46)。死亡病例均为重症中暑患者，其中热痉挛患者1例，热衰竭患者1例，热射病患者6例。

轻症及重症中暑患者性别及年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，排除二者对MEWS评分的影响。轻度及重症中暑患者入院MEWS评分分别为(3.00±1.70) 分及(6.85±3.03) 分，差异有统计学意义(P=0.004)。

MEWS评分对重症中暑预测的AUC为(0.864±0.056)，95%CI:0.754~0.974。MEWS评分对中暑病情判断的最佳截点为：4.5分，敏感度为79.41%，特异度为91.67%。

图 1 MEWS评价中暑患者病情的ROC曲线 Figure 1 ROC curve of MEWS predicting the severity of heat stroke patients

图选项

好转及死亡患者性别、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，排除二者对MEWS评分的干扰。好转及死亡中暑患者入院MEWS评分分别为(5.13±2.96) 分及(9.25±2.05) 分，差异有统计学意义(P=0.037)。

MEWS评分对中暑患者死亡预测的AUC为(0.867±0.061)，95%CI:0.747~0.978。MEWS评分对中暑患者预后判断的最佳截点为：7.5分，敏感度为87.50%，特异度为78.95%。

图 2 MEWS评分对预测中暑患者预后的ROC曲线 Figure 2 Figure 1 ROC curve of MEWS predicting prognosis of heat stroke patients

图选项

近年来，随着全球气候变暖，极端气候增加，中暑发病率和病死率逐年上升；加之我国人民生产生活条件改善，人口逐步迈入老龄化社会，人群耐热能力逐步减退，中暑发病率及病死率还将进一步增加^{[2, 6-7]}，带来严重的社会经济学负担。当前，我国中暑病死率为10%~15%，重症中暑病死率则高达50%^[2]。在本研究中，中暑患者总病死率为17.39%，重症中暑患者病死率为23.53%，与上述结果基本相符。

中暑往往发病急骤，进展迅速，而重症中暑可导致多器官功能障碍综合征(MODS)^[8-10]，是中暑患者死亡的主要原因。因此，对中暑患者的早期评估和判断从而尽早予以干预治疗就显得尤为重要，可避免诊断及治疗上的延误而导致MODS的严重后果^[11]。

MEWS评分系统是由英国国家医疗服务系统(NHS)提出的一种简单的生理学评分，可以在病床旁测量到的常规生命生理指标，如心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等方面进行评分进行早期预警^{[5, 12]}，这些指标不受仪器、人员、场地限制，可操作性强。研究表明，MEWS评分获取时间较APACHE Ⅱ评分明显缩短(P＜0.01)^[13]；MEWS评分及APACHE Ⅱ评分在急诊危重患者预后的评估中均具有良好的准确性，但MEWS评分更适合急诊患者的早期预后评估^[14-15]；在ICU创伤患者预后预测中MEWS评分与APACHE Ⅱ评分也具有良好的相关性(r=0.726) 及相似的准确性(AUC分别为0.763和0.810，P=0.090)^[16]。这些研究表明MEWS评分与APACHE Ⅱ评分存在良好的相关性，在资源、人力有限的环境中，与其他评分方法比较，它更具有实用、快速、相对准确的特点^[17]。

在本研究中，轻症中暑与重症中暑患者入院MEWS评分分别为(3.00±1.70) 和(6.85±3.03)，差异有统计学意义(P=0.004)，表明入院MEWS评分可反映中暑患者病情严重程度，重症中暑患者入院MEWS评分显著高于轻症中暑患者。ROC曲线分析显示MEWS评分对中暑患者病情评估的AUC为0.864(P＜0.01)，显示MEWS评分对中暑患者病情严重程度的评估具有较高的准确性，可考虑通过入院MEWS评分对中暑患者严重程度进行量化诊断。在本研究中，MEWS评分对中暑患者病情判断的最佳诊断截点为4.5分，敏感度为79.41%，特异度为91.67%。

在本研究中，好转与死亡的中暑患者入院MEWS评分分别为(5.13±2.96) 与(9.25±2.05)，差异有统计学意义(P=0.037)，表明入院MEWS评分较高者死亡风险更大。ROC曲线分析显示MEWS评分对中暑患者死亡预测的AUC为0.867(P=0.001)，表明MEWS评分能够较为准确的判断中暑患者预后。MEWS评分对中暑患者预后判断的最佳截点为7.5分，敏感度为87.50%，特异度为78.95%。因此，入院MEWS评分高于7.5分的中暑患者为死亡高危患者，应该予以重点关注。

本研究表明，MEWS评分在对中暑患者病情及预后的判断中具有较高的准确性，加之其计算方便快捷，不受仪器、人员、场地限制，可操作性强，可被广泛应用于指导院前及急诊中暑患者进行快速评估、积极处置及预检分诊，对危重患者早期识别、及时干预，从而降低患者病死率。

本研究为回顾性研究，样本量相对较少，患者从发病至入院时间及入院前处置存在差别，可能导致结果偏倚。如能开展多中心、大样本、前瞻性研究，将会进一步证明其准确性。