2017, Vol. 26
流行病学资料显示，全球心血管病的死亡占全因死亡的第一位[1]，而冠心病又是其中之首[2]。心血管病是以动脉粥样硬化为基础的慢性、全身性、进展性疾病，药物治疗仍是冠心病不可或缺的基础治疗手段，尤其对于中国这样一个地域辽阔、医疗卫生资源分布不均衡、介入技术和外科手术技术尚未在基层广泛开展的大国。在临床随机试验中血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂已经被证实可以减少急性心肌梗死患者病死率及主要心脏不良事件[3-5]。在高风险患者中，治疗带来的获益是巨大的而治疗不足带来的不良后果也尤为显著[6-12]。在中国，面对资源有限而急性心肌梗死患者越来越多这样的挑战，作为一个花费低、有效、易获得的治疗手段，ACEI/ARB的应用就显得尤为重要[13]。本研究通过回顾性分析了甘宁青新四省区2001、2006、2011三个特定年份急性心肌梗死患者住院期间用药情况，对此类患者ACEI/ARB应用及其影响因素做一探讨，从而为改善急性心肌梗死患者的临床治疗及管理提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究数据来源于一项覆盖全国31个省市自治区的冠心病医疗结果评价研究——China PEACE回顾性AMI研究[14]，本文使用甘宁青新四省区8家协作医院(其中三级医院2家、二级医院6家)数据进行分析。
将2001、2006和2011三个特定年份接受住院治疗且出院诊断为AMI的患者作为研究对象。首先，将上述医院中特定年份出院诊断为急性心肌梗死的患者通过病历检索获得。将国际疾病分类临床编码(ICD-9编码410.XX或ICD-10编码I21.XX)作为检索依据，若无ICD编码，则出院诊断的关键词作为检索依据。然后，按照事先设定的比例随机抽取每家医院检索得到的急性心肌梗死住院患者中病例。为确保数据的可靠性，采用统一的数据定义和标准，对抽取的病历进行集中式病历信息提取[15]。为了确保提取信息的准确率>98%，在此过程中，随机提取5%数据进行复核。本研究中以明确的出院诊断的ICD编码作为AMI诊断依据，对于出院诊断不明确的，协调中心的心脏科医生通过查阅住院记录和心电图明确诊断。本研究排除了外院转入和住院时长 < 24 h患者及有ACEI/ARB禁忌证(包括ACEI/ARB过敏、血钾>5.5 mmol/L、肌酐值>3 mg/dL、怀孕或哺乳)的患者以获得适宜服用ACEI/ARB的理想人群。本研究按照中国指南指南Ⅰ类推荐组(包括STEMI和合并心力衰竭、左心室射血分数 < 40%、高血压或糖尿病的NSTEMI)和指南Ⅱa类推荐组(无Ⅰ类推荐指征的NSTEMI)将患者分为两组，以评估住院期间ACEI/ARB使用情况。
本研究开展均征得协作医院伦理委员会同意。
1.2 数据收集及研究变量研究收集数据信息全部来自病历记录，包括患者特征、入选年份、病史、心血管疾病危险因素、入院和住院期间临床特征等。医院特征通过医院调查问卷收集。本研究使用服用ACEI/ARB患者，使用服药前最近一次检查结果来评价实验室检查结果(血肌酐和血钾)对ACEI/ARB使用的影响；对于未服用者，本研究取住院期间检查结果的最大值。本研究中将住院期间的任何时间使用任意剂型ACEI或ARB类药物定义为使用ACEI/ARB。
1.3 统计学方法通过频数和百分比描述分类变量，选择χ2检验比较百分比；通过中位数和四分位间距描述连续变量。分析ACEI/ARB的应用变化趋势使用Cochran-Armitage检验。采用二元logistic回归方法进行多因素分析，并用逐步法进行变量筛选。数据分析应用SAS软件(9.2版)，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象特征本研究排除外院转入14例、住院24 h内转出6例、出院2例和死亡17例，以及有ACEI/ARB禁忌证6例(包括血钾>5.5 mmol/L 3例、肌酐值>3 mg/dL 3例)，共筛选了356例出院诊断为AMI的患者，最终入选311例患者，其中指南Ⅰ类推荐组300例，指南Ⅱa类推荐组11例(图 1)。
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| 图 1 研究设计图 Figure 1 Diagram of study design |
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指南Ⅰ类推荐患者的中位年龄为61岁(52，70)，其中男性244例(81.33%)，女性56例(18.67%)。合并高血压132例(44%)，合并糖尿病66例(22%)，目前正在吸烟121例(40.33%)，有心力衰竭病史100例(33.33%)。将指南Ⅰ类推荐患者分成服用ACEI/ARB组(202例)和未服用ACEI/ARB组(98例)，两组患者基线数据在合并高血压、心力衰竭、收缩压、年份等变量方面的差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。
| 指标 | Ⅰ类总人数(n=300) | 服用ACEI/ARB(n=202) | 未服用ACEI/ARB(n=98) | P值 |
| 人口学特征 | ||||
| 年龄 | 0.887 | |||
| < 55岁 | 100(33.33) | 65(32.18) | 35(35.71) | |
| 55~64岁 | 82(27.33) | 57(28.22) | 25(25.51) | |
| 65~74岁 | 90(30.00) | 62(30.69) | 28(28.57) | |
| ≥75岁 | 28(9.33) | 18(8.91) | 10(10.20) | |
| 性别 | 0.926 | |||
| 男 | 244(81.33) | 164(81.19) | 80(81.63) | |
| 女 | 56(18.67) | 38(18.81) | 18(18.37) | |
| 危险因素 | ||||
| 高血压 | 132(44.00) | 101(50.00) | 31(31.63) | 0.003 |
| 糖尿病 | 66(22.00) | 44(21.78) | 22(22.45) | 0.896 |
| 吸烟 | 121(40.33) | 89(44.06) | 32(32.65) | 0.059 |
| 既往史 | ||||
| 脑卒中史 | 22(7.33) | 12(5.94) | 10(10.20) | 0.184 |
| 慢性肾功能不全史 | 4(1.33) | 1(0.50) | 3(3.06) | 0.069 |
| 冠心病史 | 55(18.33) | 41(20.30) | 14(14.29) | 0.207 |
| 心肌梗死史 | 31(10.33) | 23(11.39) | 8(8.16) | 0.390 |
| 临床特征 | ||||
| AMI类型 | 0.766 | |||
| 前壁ST段抬高心肌梗死 | 153(51.00) | 103(50.99) | 50(51.02) | |
| 非前壁ST段抬高心肌梗死 | 124(41.33) | 82(40.59) | 42(42.86) | |
| 非ST段抬高心肌梗死 | 23(7.67) | 17(8.42) | 6(6.12) | |
| 心脏停搏 | 5(1.67) | 3(1.49) | 2(2.04) | 0.724 |
| 心脏休克 | 16(5.33) | 12(5.94) | 4(4.08) | 0.502 |
| 心力衰竭 | 100(33.33) | 80(39.60) | 20(20.41) | 0.001 |
| 心房颤动 | 21(7.00) | 12(5.94) | 9(9.18) | 0.302 |
| 收缩压 | 0.007 | |||
| < 90 mmHg | 13(4.33) | 4(1.98) | 9(9.18) | |
| 90~139 mmHg | 197(65.67) | 131(64.85) | 66(67.35) | |
| ≥140 mmHg | 90(30.00) | 67(33.17) | 23(23.47) | |
| 心率 | 0.695 | |||
| < 60次/min | 31(10.33) | 19(9.41) | 12(12.24) | |
| 60~90次/min | 196(65.33) | 132(65.35) | 64(65.31) | |
| > 90次/min | 73(24.33) | 51(25.25) | 22(22.45) | |
| 肾小球滤过率 | 0.107 | |||
| < 60 mL/(min·1.73 m2) | 50(16.67) | 32(15.84) | 18(18.37) | |
| 60~89 mL/(min·1.73 m2) | 80(26.67) | 54(26.73) | 26(26.53) | |
| ≥90 mL/(min·1.73 m2) | 100(33.33) | 61(30.20) | 39(39.80) | |
| 未测量 | 70(23.33) | 55(27.23) | 15(15.31) | |
| 左心室射血分数 | 0.214 | |||
| ≤40% | 28(9.33) | 23(11.39) | 5(5.10) | |
| > 40% | 152(50.67) | 100(49.50) | 52(53.06) | |
| 未测量 | 120(40.00) | 79(39.11) | 41(41.84) | |
| 医院类型 | ||||
| 教学医院 | 179(59.67) | 119(58.91) | 60(61.22) | 0.702 |
| 有PCI能力的医院 | 202(67.33) | 142(70.30) | 60(61.22) | 0.116 |
| 年份 | 0.004 | |||
| 2001 | 46(15.33) | 32(15.84) | 14(14.29) | |
| 2006 | 73(24.33) | 60(29.70) | 13(13.27) | |
| 2011 | 181(60.33) | 110(54.46) | 71(72.45) |
指南Ⅰ类推荐患者的ACEI/ARB 2001、2006年和2011年使用率分别为69.57%，82.19%和60.77%(P=0.033)，指南Ⅱa类推荐患者的ACEI/ARB使用率分别为40%，0%和60%(P=0.525)(图 2)。不同年份ACEI/ARB使用率在Ⅰ类推荐患者中差异有统计学意义，而在Ⅱa类推荐患者中随时间变化差异无统计学意义。
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| 图 2 中国指南Ⅰ类推荐、Ⅱa类推荐患者使用ACEI/ARB的变化趋势 Figure 2 Proportion of patients with class Ⅰ and Ⅱa based on Chinese Hypertension Guideline taking ACEI/ARB (in 2001, 2006 and 2011) |
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在3个研究年份中，ACEIs使用率均显著高于ARBs(2001年67.39%和0%；2006年80.82%和0%；2011年44.20%和16.57%)，ACEIs和ARBs合并使用率较低(2001年2.17%，2006年1.37%和2011年0%)，见图 3。
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| 图 3 中国指南Ⅰ类推荐患者2001、2006、2011年ACEI、ARB及ACEI/ARB的变化趋势 Figure 3 Proportion of patients with class Ⅰ taking ACEI, ARB and both based on Chinese Hypertension Guideline (in 2001, 2006 and 2011) |
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Logistic回归分析结果显示吸烟、卒中、高血压、心力衰竭和收缩压水平是影响ACEI/ARB使用的独立相关因素(P < 0.05)，即吸烟(OR=2.0，95%CI：1.2~3.6)、合并高血压(OR=2.3，95%CI：1.3~4.1)、心力衰竭(OR=3.1，95%CI：1.7~5.8) 的患者更容易接受ACEI/ARB类药物，而有卒中史(OR=0.3，95%CI：0.1~0.8)、入院时收缩压 < 90 mmHg(OR=0.1，95%CI：0.0~0.5) 的患者使用ACEI/ARB类药物比例较低，见表 2。
| 因素 | OR | β | 标准误 | P值 | 95%CI |
| 高血压史 | 2.3 | 0.83 | 0.30 | 0.005 | 1.3~4.1 |
| SBP < 140 mmHg对照组 | |||||
| 对照组 | |||||
| SBP < 90 mmHg | 0.1 | -1.39 | 0.44 | 0.002 | 0.0~0.5 |
| SBP≥140 mmHg | 1.4 | 0.86 | 0.30 | 0.003 | 0.7~2.6 |
| 心力衰竭 | 3.1 | 1.14 | 0.32 | < 0.01 | 1.7~5.8 |
| 卒中史 | 0.3 | -1.21 | 0.51 | 0.018 | 0.1~0.8 |
| 吸烟 | 2.0 | 0.72 | 0.28 | 0.012 | 1.2~3.6 |
随着冠心病PCI技术的成熟和普及，目前国内外普遍存在医生重视冠心病PCI治疗、轻视规范化药物治疗的趋势。而PCI治疗并不能从根本上改变冠状动脉粥样硬化斑块的病理生理发展进程，而规范化药物治疗才是改善冠心病患者长期预后的基石[16]。
本研究显示甘宁青四省区新指南Ⅰ类推荐患者2001、2006和2011年ACEI/ARB使用率分别为69.57%，82.19%和60.77%，2001年至2006年呈有所增长，而2011年反而下降，只有不到三分之二的患者接受ACEI/ARB治疗。在我国2004年与2005年CPACS研究在全部急性冠脉综合征(ACS)住院患者中显示较高的ACEI/ARB使用率(ACEI，76%；ARB，6.8%~10.8%)[17]。2006年在我国BRIG研究中住院期间ST段抬高的ACS患者中接受ACEI/ARB的比例接近75%[18]。2011年在指南Ⅰ类推荐的急性心肌梗死患者中ACEI/ARB使用率低于国内先前的研究及美国的研究报道，ACEI/ARB使用率并未随着医疗条件的进步、经济的发展、信息的普及而增高。这体现出随着冠心病PCI技术的成熟和普及，目前普遍存在医生重视冠心病PCI治疗、而轻视冠心病规范化药物治疗的倾向，且指南Ⅰ类推荐的患者ACEI/ARB使用率远远高于指南Ⅱ类推荐者，这也体现出医生对指南理解不透彻、继续医学教育方面的欠缺。
本研究结果显示吸烟、卒中、高血压、心力衰竭和收缩压水平是影响ACEI/ARB使用的独立相关因素，即吸烟、合并高血压、心力衰竭的患者更容易接受ACEI/ARB类药物，提示高风险人群、合并症多的人群用药比例更高，可能与医生及患者对疾病关注程度更高有关，而有卒中史、入院时收缩压 < 90 mmHg的患者使用ACEI/ARB类药物比例较低，这也反映出医生用药时对药物不良反应的担忧。
无论是国内还是国外指南均强调冠心病患者无论是否行经皮冠状动脉介入治疗，接受完善、规范的药物治疗都极其重要。ACEI/ARB在心肌梗死早期应用获益巨大，指南一直推荐急性心肌梗死早期使用ACEI/ARB[6-12]。
甘宁青新四省区为欠发达地区，地域辽阔，多为多民族聚居区，人口相对较少，医疗资源集中在中大城市，PCI未能广泛普及，医疗服务的同质性较差，而ACEI/ARB价格低廉，临床获益大，在我国基本没有医保限制，这使得在这些地区对医务人员及患者加强临床用药的规范化培训，提高用药依从性尤为重要。
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