创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury，TSCI）严重威胁患者生命，其不但使损伤平面以下的感觉运动障碍，同时也能导致多器官的功能障碍，包括：呼吸系统、消化系统、泌尿系统和自主神经功能紊乱。因劳动力丧失、高额的卫生护理费用和康复训练费用，这些患者对家庭及社会都会造成不小的负担^[1-2]。世界范围内来看，TSCI的发生率大概在10.4~83人/百万人每年之间^[3]，其中创伤性颈髓损伤（traumatic cervical spinal cord injury，TCSCI）是最常见的, 占比超过50%^[4]，住院费用更高，并发症也更严重^[5]。大约有20.6%的TCSCI患者因为呼吸功能受累，需进行气管切开^[6~7]。

中国是世界上最大的发展中国家，大约占了世界人口的1/4，上海是中国人口最多的城市之一，由于全球化趋势、交通、城建等因素的影响，TCSCI成为神经损伤的主要原因。通过检索发现，TCSCI流行病学研究较少，特别是重症监护室（intensive care unit，ICU）内的重型病例报道更少。本研究的目的在于描述TCSCI在ICU内的流行病学特征，以期为此类患者的治疗策略的制定提供参考依据。

本研究为回顾性调查研究，收集2010年10月至2016年3月上海长征医院重症监护室收治的TCSCI患者。通过检索患者病案号，查阅原始病历获得包括年龄、性别、住院时间、损伤原因、损伤节段、ASIA分级、出院日期在内的详细数据。疾病诊断符合ICD10诊断编码。排除标准包括年龄＜10岁，临床诊断不明确的病例。

患者按年龄段划分10~19岁，20~29岁，30~39岁，40~49岁，50~59岁，60~69岁以及≥70岁组。婚姻状况描述为已婚和未婚，引起TCSCI的病因分为：交通事故，坠落(低处坠落即在同一平面或是高度＜1 m处坠落，高处坠落即两平面距离≥1 m)，重物打击，运动相关损伤，工伤事故和其他原因。神经功能缺陷使用美国脊柱损伤协会评分（American Spinal Injury Association grade，ASIA）进行分类。数据通过Microsoft Excel（Microsoft Corporation, Redmond, USA）收集整理。

本研究总计纳入109例病例，年龄(53.72±14.86) 岁，其中60~69岁组最多为28例（25.69%），其次为50~59岁组为25例22.94%，70岁以上组15例（13.76%）。男性患者97例（88.99%），女性患者12例（11.01%），男女比接近9:1。已婚患者104例，占比95.45%。

职业情况：退休33例（30.27%）、农民30例（27.52%）、工人18例（16.57%）、司机15例（13.76%）、教师11例（10.09%）和学生2例（1.83%）。

受伤原因：道路交通事故占41.28%。高处坠落和低处坠落总计38例占35.78%，其他致伤原因：工伤事故17例（15.60%），重物击伤6例（5.50%），运动伤1例（0.92%），其他原因2例（1.83%）, 见表 1。

损伤节段最多为C5，28例，其次为C4和C3，分别21例和20例，C7损伤人数最少2例（图 1）。所有患者都存在不同程度的神经功能损伤（表 1），A级患者最多, 达60例（55.05%），B级次之，24例（22.02%），D级最少为3例（2.75%）, E级在本研究中未出现。

图 1 创伤性颈髓损伤患者神经损伤水平分布 Figure 1 Distribution of nerve injury in patients with TCSCI

图选项

33例（30.28%）伴多发伤，29例（26.61%）伴随颅脑外伤，20例（18.25%）没有伴随损伤。通过影像学检查发现86例（78.90%）存在颈椎退行性变，见表 1。

73例出现电解质紊乱（主要为低钠血症），63例呼吸系统感染，62例发生褥疮，27例泌尿系统感染，5例心搏骤停，1例明确消化道出血。呼吸系统感染和电解质紊乱从ASIA分级A到D逐渐减少，A级52例发生褥疮（表 2）。83例发生了至少一个器官系统功能障碍，呼吸系统功能障碍82例（98.79%），循环系统功能障碍54例（65.06%），肾功能障碍17例，肝功能障碍12例（图 2）。ASIA分级A级发生器官功能障碍患者最多，且两个及两个以上器官功能障碍患者达36例，ASIA B级为11例，C级为4例（表 3）。

图 2 器官功能障碍发生情况 Figure 2 Distribution of the occurrence of organ dysfunction

图选项

109例患者住院期间20例死亡（18.35%），男性17例（85.00%），女性3例（15.00%）。其中10例（50.00%）年龄大于60岁。17例死于呼吸衰竭，其中7例出现4个器官系统的功能障碍。

关于TCSCI的流行病学研究较少，特别是需入住ICU的重型病例报道更少，本研究选取一家ICU内的TCSCI患者做回顾性调查，分析其流行病学特点，以期指导临床。

纳入ICU内的TCSCI患者中40~59岁年龄段达46例，占总人数的42.20%，与Wu等^[8]报道的天津TCSCI流行病调查相仿。但是高龄组即≥60岁组患者占比本研究为43例（39.45%），远高于Wu等^[8]报道的24.3%，特别是≥70岁组，本研究为15例（13.76%），高于其报道的5.4%。可能原因是本研究纳入病例均为综合性ICU收治患者，高龄、伤情重、合并症患者比例较高。此外，本组样本的年龄为（53.72±14.86）岁，与美国报道的创伤性颈髓损伤患者平均年龄52岁相接近^[9]。主要是因为50岁左右人的灵活性逐渐下降，更容易受到损伤^[10]。

从性别分布上来看，男女比接近9:1，高于目前文献报道的5:1^{[8, 11]}。可能是因为男性从事危险性的体力劳动更多，相对而言女性主要从事家务或者风险性更小的工作。从职业分布上看退休患者最多，其次是农民、工人、司机和学生。与国内其他学者报道的以农民为主的职业分布不同^[8]。TCSCI的最大人群职业是被雇佣者（71.8%），和家庭主妇（13.5%）。可能原因是ICU内的TCSCI患者大多高龄，基础疾病多，与国外研究的差异主要在于社会经济条件。

从病因上看，道路交通事故致伤占总数的41.28%，而坠落致伤成为致伤的第二大因素。高龄患者坠落致伤的比例更大，原因在于颈椎退行性变较重，椎关节强硬，后纵韧带骨化等。使得较小的外力便能引起较大的损伤。同样的结果在国外的相关研究中也有体现。有研究显示如果存在明显的颈椎椎管狭窄，一个简单的、较小的颈部创伤都可以导致颈髓的不可逆损伤。Chikuda等^[12]报道大多数的颈髓损伤伴有后纵韧带骨化，因而易被低能量的创伤致伤。从伤情上看，ICU内的TCSCI患者集中在C5节段的人数最多达28例（25.69%），与目前其他学者研究相一致^[13]。国外的研究则显示，C5/6是创伤性颈髓损伤的患者损伤的主要节段水平^[14]。本研究中，C5最多，其次为C4，低位C6，C7相对较少，可能原因在于损伤节段越高，呼吸系统受累的程度就越重，需要ICU监护治疗。目前的研究较少区分ICU与专科病房，故而导致结果存在差异。从椎体结构上看，C4~C7是活动性最大的，通常也是损伤高发的节段。ICU内的TCSCI集中在ASIA分级的A级即完全性损伤，占研究总人数的55.05%，其次为B级（22.02%），C级（20.18%），D级仅占2.75%。与国内外研究相悖，其原因在于交通事故、高处坠落等较重的伤员均收治ICU，因而往往伴有多发伤以及严重的颅脑外伤，在本研究中也有所体现。

TCSCI患者伴有较多的并发症，而ICU内患者所罹患的并发症远远超过专科病房。本研究中呼吸系统并发症63例（57.80%），高于其他研究报道的18.2%。而且，ICU内TCSCI患者通常伴有多种并发症，在众多并发症中，电解质紊乱，主要为低钠血症占比最多，66.97%，褥疮的发生率也在56.88%。创伤性颈髓损伤患者长期卧床，下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）也是其主要并发症之一。在本研究中，因为资料缺失严重并未做统计。关于DVT，在ICU内通常都会预防性给予抗凝剂，即使患者并未确诊^[15]。因为其移动不便，主要的血栓监测手段便是凝血功能，这些患者D-二聚体大多较高，这也是类似肝素、低分子肝素一类抗凝药物使用的依据^[16-17]。

从器官系统功能障碍情况来看，ASIA分级可能与之相关，A级患者发生并发症情况较为严重，主要与患者创伤、坠积性肺炎以及应激引起的全身炎症反应有关。经过一系列的连锁反应造成了多个器官系统功能障碍。本研究发现，呼吸系统功能障碍发生率最高，达75.23%，其次是循环系统功能障碍，为49.54%，许多患者有2个及以上的器官功能障碍。这些器官系统功能障碍的发生率与ASIA评分也有一定的相关性，ASIA评分A级患者出现4个器官系统功能障碍的比例最高。关于病死率，本研究中患者总体病死率为18.35%，远高于国内外文献报道，虽然没有包括在转运途中死亡及急诊死亡的患者，在一定程度上也反映出ICU内TCSCI患者伤情重、预后差。