住院医师规范化培训的目的是完善医学人才培养体系，保证所有住院医师接受高质量临床训练，从而提升临床医师整体素质。重症医学（intensive care unit，ICU/critical care medicine, CCM）作为集中管理全院重症患者的科室，在住院医师培训中发挥重要作用。重症医学自身特点，不仅要求医学专业人员在掌握大量临床知识，具备患者整体性观念，良好的思维分析和协调能力，更要善于在最短时间内找到患者存在的主要问题，给出恰当诊疗方案^[1-2]。目前我国医学教育现状导致学员面对ICU患者复杂而瞬息变化的病情和复杂诊疗方法时常常感觉无从下手，因此寻找恰当培训方法，提高住院医师ICU在培训期间学习效果极为重要。自2013年8月来，结合住院医师规范化培训要求，在重症医学科实施改良的以问题为基础的病案式教学方法，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 参与人员及分组

2013年8月至2015年7月分不同批次入重症医学科进行规范化培训住院医师，采用抓阄法随机分为实验组和对照组。两组均由经验丰富的ICU高年资主治医师按住院医师培训要求一对一带教。每组观察时间均为2个月。

1.2 培训方法

住院医师入科后由带教老师进行统一入科培训，两组均按培训要求制定培训大纲，按照大纲挑选病例，每周1-2次教学查房，查房前一天确定待查病例。对照组采用常规教学方法，第二天查房时按传统由培训住院医师汇报病例，查房医师进行分析讲解，制定诊疗方案；下午带教老师巡视患者观察处理结果并进行简单分析。实验组采用改良的以问题为基础的病案式教学，按照汇报病例-整理完善临床资料收集-提出问题-归纳分析整理思路、制定诊疗方案-观察病情、小组学习讨论-反馈、调整的流程教学，第二天查房时住院医师汇报病例后，带教老师引导学员进行病情分析，针对患者提出需要解决的主要问题和矛盾，并就问题进行分析，引导学员共同制定诊疗方案；要求学员床旁观察治疗反应，并查找资料，进行小组讨论，就所涉及问题进行系统整理；下午巡视病房，汇报学习内容，带教老师结合患者治疗反应进一步梳理思路，提出进一步探究问题。

1.3 考核评估

考核内容由3部分组成：日常综合考核，包括医德医风（出勤情况、服务态度）、临床实践能力（分析诊断处理能力、沟通能力）由带教医师评价，医疗质量（病史质量/病历质量、医疗遗漏和差错）由质控医生记录；题库考核（question bank examination，QBE）采用计算机进行基本理论考核，题库由医院提供；学习结束出科时进行Mini-CEX考核，选择当天新入院的患者作为临床对象, 在三位以上带教医师直接观察下，由规培住院医师对患者进行诊疗工作，在住院医师临床诊疗过程中考官按照Mini-CEX考核量表对住院医师进行测评, Mini-CEX考核表包括医疗面谈（问诊）、体格检查、临床判断（给出诊断和鉴别诊断、选择恰当检查、合理解释检查结果等）、人文关怀、沟通技能（与团队成员包括医生、护士病患等表示尊重、建立信赖、感同身受等）、组织效能（人员、物资及网络等资源整合利用）及整体表现等7方面。采用9级评分法评定，1~3分为不满意，4~6分为满意，7~9分为非常出色。带教考官背对背分别评分，每位学员得分为三位考官评分取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以例数表示，组间和率比较采用χ²检验，以P < 0. 05为差异有统计学义。

2 结果 2.1 人员情况

期间共有93人入重症医学科进行住院医师相关培训，1人因怀孕不能完成全部临床任务而排除，2人因其他原因没有完成2月观察而剔除，6人未进行最后考试剔除研究。最后共有84人完成临床培训研究，其中男53人，女31人，年龄25~30岁之间。两组人员在年龄、性别、教育背景和专业背景方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。

2.2 临床综合考核

两组出科时综合考核显示，实验组与对照组除在题库考核（80.3±9.2 vs. 80.1±7.6，P=0.918）和Mini-CEX考核的体格检查（7.5±1.1 vs. 7.5±1.4, P=0.814）、人文关怀（7.5±1.3 vs. 7.4±1.0, P=0.738）方面成绩差异无统计学意义外在日常综合考核（85.0±5.6 vs.79.3±6.7, P=0.000）、Mini-CEX在医疗面谈（问诊）(7.5±1.1 vs. 6.9±1.4，P=0.021)、临床判断(7.4±1.0 vs. 6.8±1.4, P=0.011)、沟通技能(7.7±0.8 vs. 7.1±1.1，P=0.003)、组织效能(7.5±0.9 vs. 6.8±1.2，P=0.002) 及整体表现(8.2±0.7 vs.7.6±0.9, P=0.019) 方面成绩均优于对照组。具体结果见表 2。

3 讨论

住院医师规范化培训是以提高职业素养及临床规范诊疗能力为主的系统性、规范化培训^{[3, 4]}。常规教学方法在目前大量新的信息不断涌现，年轻医生自我意识更鲜明的时代对培养学员的临床思维能力和主动获取知识能力效果不理想^{[5, 6]}。重症医学是研究危重病发生、发展规律及诊治方法的新兴学科，教育培训有自己的特点^[2]，我国目前学校阶段培养导致住院医师进入重症医学科往往感到无处着手。PBL方法是以问题为基础、学员为中心、教师为主导、通过小组讨论的形式完成教学的方法，自上世纪90年代推广以来，理论基础和具体方法不断发展完善^[7-9]，在全世界医学教育领域被广泛应用^[10-12]。在提高学员获取关键知识，知识灵活临床应用，自我导向学习能力和交流技巧，以及激励学员终生学习等方面均有积极影响^[13-15]。

评估考核在医学培训中扮演重要角色。实用、有效的考评体系是保证培训质量的重要手段^[16]。住院医师平时临床工作繁忙，空余时间少，选择恰当方法有效地对住院医师的实际临床能力进行考核很关键。目前新的考核方法重点强调评估学员临床能力，主要有两种：通过模拟环境对标准患者处理或者在工作场所面对真实患者^[17]，其中基于工作场景的评估因其真实环境、直接观察，类似日常临床工作情况，更多注重实际临床能力，成为医学教育领域最具吸引力的概念^[18]。迷你临床演练评估（mini clinical evaluation exercise, Mini-CEX）是临床教师在真实工作环境中，通过直接床边观察住院医师整个临床工作的过程，并即时书面反馈的方法，因其简单易行，不受场地限制，不影响日常工作，是最成熟、应用最广泛、信度最高的方法^[19-22]。

研究结合重症医学科和住培医师特点，采用改良的PBL教学法，通过选择病例，分析讨论，制定治疗方案、资料检索学习和小组讨论、验证诊疗方案整理诊疗思路，住院医生全程参与整个诊疗过程，目的是增强学员在管理病例中的责任感，充分调动学员积极性；在带教老师引导下培养学员正确判断和分析利用临床资料数据和文献检索内容，培养以患者为中心的整体临床思维和独立思考习惯；加入小组讨论和共同学习探讨内容，培养学员的独立思考习惯和批判性思维能力，提高交流和合作技巧。结果显示，经过两个月的临床培训，实验组学员在日常综合考核、mini-CEX中均取得更好成绩，特别实验组学员在病史采集、临床判断、沟通技巧、组织效能及整体表现方面均优于对照组；DOPS等考核和问卷调查也明显优于对照组^[23]。

虽然PBL方法在重症医学住院医师培养中有较多优点，在实际操作中仍然存在一些问题。我们根据前期试行情况对PBL相应步骤进行了适度改进，学员普遍能较好适应。