随着社会的进步以及医学的不断发展，新技术、新疗法不断广泛应用于临床实践中，同时法制观念的日益普及，患者的自我保护及维权意识不断增强^[1]。尤其是2002年4月1日，我国医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，9月1日实施《医疗事故处理条例》以来，医疗纠纷日益增加^[2]。护理记录作为必要的护理文书，当发生医疗纠纷时，记录单上每个字，每个符号都可能成为一个重要的法律责任，而急诊科作为医院的窗口，其专业具有特殊性及高风险性，往往是医疗纠纷的高发区，尤其是有纠纷的患者抢救失败时，抢救记录单将会作为一项至关重要的法律依据呈上公堂^{[3, 4, 5, 6]}。同时，急救护理评估单与记录单作为医院电子病例系统的一部分, 也是衡量和检验护理质量的重要指标。

由于急诊工作的繁忙紧凑性要求，急诊护士以较快的速度完成对患者的接诊、抢救、护送等工作，往往重做轻记^{[7, 8]}，而急诊患者往往起病急，病程进展迅速，抢救任务艰巨，抢救过程紧张，分秒必争，抢救工作多由资历较深的护士参与，负责记录抢救过程的人员往往不固定，常由未经培训的实习生或进修生来担任，记录的抢救药品剂量、给药时间常有差错，或存在错记、漏记的现象，抢救结束后书写记录单时往往需要“重新”回忆、整理所用物品药品，这不仅仅额外增加了护士的工作量，护理记录单的及时、准确、客观、完整的原则也很难保证，为医疗纠纷埋下隐患。2016年10月我院急救中心与麦迪斯顿公司合作制作出实时记录心肺复苏抢救记录的电子系统，经过半年的临床实践，取得不错效果，本文主要从研发团队对心肺复苏实时抢救护理系统的界面细节设置, 实现患者基本信息自动提取, 抢救过程信息形成闭环管理, 护理记录信息纠错并形成预警提示, 医护信息共享等方面进行介绍，并就初期应用成果进行汇报。

1 资料与方法 1.1 设计方案

总结我院急诊科近五年心肺复苏药品、物品、液体、仪器设备等，将其完整编程入系统，并将其项目优化、智能化，以优化抢救记录单、方便操作执行、提高急诊护理质量以及减少医疗纠纷。

1.2 框架结构及界面呈现

心肺复苏实时抢救记录系统通过安装APP在PAD上使用, 连接医院内网，与医嘱处理系统、医惠（护理病历）系统同步。该系统支持与临床其他系统之间的对接，支持检验、检查等结果的同步与查询。系统首页为登陆页，输入工号密码即可登陆，登陆后的界面显示科室现有患者的基本信息, 见图 1。

每位患者均有两项按钮可以点选，即“患者评估”栏、“护理措施”栏。患者评估栏有六大选项，分别是：头部、颈部、胸部、上肢、腹部引流管、骨盆处，下设共78个子选项（图 2），均通过点选方式实现对患者的病情、生命体征、用药情况、携带管路情况、主要护理措施和护理问题等进行全面的评估，例如：2016年10月12日09点30分点击模拟人的右上肢，在弹出的页面中选择“给药”板块，在下拉框中选择“ivgtt”，然后在下拉项目中选择医生下达口头医嘱的相应药物，后台立即生成相应护理记录单：“2016/10/12-09：30遵医嘱给予患者右上肢行外周静脉穿刺置管术，穿刺成功，穿刺处周围皮肤无异常，连接×××（药物）输入顺利，无反应”；点击模拟人的心脏部位即立即进行心肺复苏或除颤，在弹出的页面中可在相应下拉框中选择除颤200J或者360J等。另设“增添”栏目，填写系统未涵盖内容；护理措施栏有八大选项，分别是：气道管理、吸痰、除颤、上肢、下肢、留置尿管、检查检验、转归，下设105个子选项，（图 3）通过点选方式实现患者病情变化时的处理。如在“上肢”-“添加药物”栏，涵盖所有抢救用药，每种抢救药物下方设置“+”“-”，根据医师医嘱点选；“检验检查”栏中包含心电图、血气分析、CRP、CK-MB、Myo等，单击一次选定，再次单击取消。

该系统所有列表及子项目均通过点选或填写简单文字，操作方便，节省在电脑上书写的时间并且提高了准确率。能够及时、准确的记录医生下达的口头医嘱、相应的患者的生命体征及病情变化情况。患者抢救结束后，护理记录单也相应完成，进行签名记录单自动生成，见图 4。

1.3 预警设置

护理记录纠错和预警设置, 设置相关药物的正常值, 如果对于客观值点选错误, 系统会重复点选值并给予标红“确定执行吗？”自动提醒, 改善了以往护理记录时的错记和漏记的缺点。系统支持数字化病历归档并且在医院其他系统上只需要正确输入患者的住院号，即可对自动生成的抢救记录进行查询和调用。

1.4 系统应用前后对比

随机抽取2016年3月-6月的50份心肺复苏抢救记录作为对照组，2016年11月至2017年2月的50份心肺复苏抢救记录为观察组，由学部的二级质控小组进行检查评分。每份护理记录总分为100分，护理记录书写不规范、不完整以及医学术语描述不准确等出现一次扣0.5分，扣分累加，得分≥90分为合格；护理记录单完整率=护理记录单合格份数/护理记录单抽查总份数×100%；同时，采访2016年3~6月参与书写抢救记录的护士，整理书写抢救记录所需平均时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2016年3月~6月的50份心肺复苏抢救记录作为对照组，完整率=39/50×100%=78%；2016年11月~2017年2月的50份心肺复苏抢救记录为观察组，完整率=48/50×100%=96%。其中对照组记录单不完整主要体现在抢救时间断断续续、抢救药物剂量记录不清楚、抢救用物漏记。观察组记录单不完整主要是抢救结束时间漏记。学部二级质控小组结合医嘱从书写是否全面等方面对两组记录单的质量进行评分，书写质量具体比较结果见表 1。共采访了10名护士，这10名护士均通过了美国心脏学会（AHA）组织的基本生命支持的考核，参与及抢救配合能力较强。四个月时间里，共参与抢救次数33次，抢救开始到抢救结束所用时间从8 min~122 min不等。整理、书写抢救记录单的平均时间为（18.00±1.53）min，而采用新的信息系统后，抢救结束后抢救记录单立即生成。

3 讨论

本研究结果显示，使用该系统后心肺复苏抢救记录的完整率比以往未使用者明显提高；两组比较有差异（P＜0.01）。以往心肺复苏抢救时往往忽视抢救过程的记录使得抢救记录不完整，该系统的设计及应用能够很好的解决这一问题。护理人员抢救记录书写不统一，以及新入职人员对抢救记录书写不熟练，容易造成不必要的麻烦。通过心肺复苏实时抢救系统的统一管理，将抢救护理记录单模式化、规范化，并且及时、准确、完整的记录了抢救的整个过程，有效的提高了复苏抢救记录的完整率。但抢救记录单完整率并没有达到100%，在下一步的工作中，改进和完善预警设置，对整个抢救记录单进行自动质控，从抢救开始到抢救中再到抢救结束的每一个环节设置预警，从而使抢救记录进一步完善。

急诊科一直贯穿着时间就是生命的工作理念，该系统的临床应用明显缩短了补录抢救记录单的时间，并使得急诊工作效率得到提高，以优质、高效、安全的工作流程增加了患者及家属的信任感和满意度^[9]。

传统的抢救过程中，由不同的人员充当原始抢救记录人员，存在着诸多弊端，记录时间的偏差、药物剂量的错误、生命体征的漏记、治疗及护理操作的不当描述等^[10-11]，这些原始记录的纰漏在很大程度上影响着抢救记录单的准确性、完整性以及确切的医学术语的表达；该系统实时记录了心肺复苏抢救所采取的所有措施，各项抢救操作及药物应用时间精确到秒，心率、血压等生命体征自动采集，口头医嘱的开立及执行时间等都有了精准、高效的表达。确保了抢救记录单的及时性、准确性以及完整性, 提高了抢救记录单的质量。

该抢救记录系统使抢救记录更为方便、快捷，抢救结束时记录也完成，无需补记，能够全面、系统的体现整个抢救过程，完整的抢救记录为医疗纠纷的处理提供了依据。未来我们将设计急诊患者转运联系平台，实现与关联科室空床信息的提示，减少危重患者等待治疗时间，改变观察室患者滞留的现状，为新患者更好地治疗提供条件，加快患者的周转，以提高急诊危重患者的护理质量。