云南不明原因猝死(以下简称云南猝死)是近40年发生在云南省部分农村的聚集性致死疾病，云南省的病例迄今已逾400例^[1-2]。因夏季、青壮年高发、集中于某些家庭和村庄等特点，明显区别于常见的散发猝死，备受各级政府和国内外研究者关注。早年的调查研究认为这种猝死是由肠道病毒感染引起的暴发性心肌炎^[1-2]，但近年研究未获得阳性结果^[1]。2003年来，邻近的四川省两个县亦多次发生类似猝死^[3-4]。2005年后，云南省地方病防治所(以下简称云南地病所)联合中国疾控中心、阜外医院等调查研究并取得诸多进展：首先是对29例尸检集体读片和诊断，揭示主要病理改变是局灶性心肌炎和致心律失常性右室心肌病(ARVC)，并排除克山病^[5]。其次是提出毒沟褶菌中毒学说及相关研究^[6-9]。

2006年起，在所有病区开展禁食该菌和其他毒菌宣教并逐年加强。2009年后，病例大幅下降，既往重病区未再报告云南猝死。但是，有证据表明并非400多例云南猝死都曾采食该菌；持续开展禁食教育后，部分病区仍有家庭和村庄聚集性云南猝死发生^[10]。目前，毒沟褶菌中毒学说仍处于资料积累阶段，尚不清楚中毒机制和死亡原因。因此，本文报告两起可能与采食毒沟褶菌相关的云南猝死调查及相关研究，以期提供更多案例供相关人员探讨。

1 资料与方法 1.1 一般资料

云南地病所和相关部门调查的云南猝死事件中满足以下条件的事件：明确的毒沟褶菌采食史，流行病、临床等资料相对清楚，有相关检测、尸检和病理研究；相关标本进行肠道病毒分离。

1.2 现场调查

云南地病所、各级疾控中心、医院和公安等联合调查，走访病例家属、邻居、救治医生等知情者；按相关方案收集事件和病例的流行病、临床资料，野生菌、可疑食物和药(毒)物暴露等；回顾性调查补充相关信息。

1.3 尸检和病理

死亡24 h内由法医或病理医生尸检，无菌采集部分标本做病毒分离，主要脏器用10%甲醛溶液固定。顺血流方向剖检心脏，横断面检查冠状动脉，有狭窄的在病变处取材。心脏多处取材。每例心脏切片不少于5张，3例作传导系统检查，HE染色后由病理专家显微镜下观察诊断。

1.4 肠道病毒分离

尸检标本，存活病例、家属和密切接触者相关标本，在中国疾控中心病毒病所用RD、Hela、Hep-Ⅱ三种细胞系作肠道病毒分离。

2 结果

我所迄今收集到的100多起共计400多例云南猝死中，明确采食该菌的仅16起31例猝死，另有数起可疑。兼有流行病学、临床、实验室检查、尸检病理和肠道病毒研究结果的，仅以下两起。

2.1 事件一

2005年8月，大理州鹤庆县某村一户采到该菌，大部分该户食用、少量送给亲戚，共3户19人食用。食后10 d，3户6人发病、其中3人在一天内死亡。病例均为傈僳族、农民。该3户既往采食史，本次采食总量、各户各例食用量和烹饪方式等均不详。

2.1.1 病例

(1) 死者1，女，43岁，猝死者2的大女儿、病例1之妻。8月1日感觉不适，下肢麻木、肩痛，2日疼痛加重并咳嗽，到乡医院就治。T 35 ℃，HR 70次/min，BP 106/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 30次/min。唇苍白，双肺满布湿啰音及哮鸣音，语颤增强。WBC 23.4×10⁹/L，N 86.4%；未行其他检查。乡医院诊断“肺部感染，支气管哮喘”，予抗感染、抗过敏、吸氧等治疗后缓解。3日3:15突发呼吸困难，给氧、无显著改变对症治疗后好转。后家属要求转院，6日9:00乘车，12:15分在途中死亡。死亡经过不详。

(2) 猝死者1，男，32岁。死者1的女婿、猝死者2孙女婿，本村人。6日因岳母病重转院，当日晨该例自家中步行到乡医院取行李。岳母死后，当晚又连夜乘车前往接遗体，期间未述不适。7日晨返回，途中休息时突然倒地、抽搐，不治而亡。既往健康但好饮酒，死前两天上山放牛。尸检心、肺、肝等无显著改变。病理诊断：局灶性淋巴细胞性心肌炎(部分病灶嗜酸粒细胞性突出)，累及房室结，希氏束出血。肾小球囊及肾小管大量蛋白颗粒析出、少数肾小管坏死。

(3) 猝死者2，男，67岁。2周前从外地到女儿(既死者1)家。7日8:00诉乏力，10:00独自外出，11:30被发现死于附近。尸检见左室壁厚1.3 cm，左室流出道有两条肌束，位于主动脉瓣下室间隔面，足可引起流出道梗阻；其余器官无异常。病理诊断：左室肥厚及流出道异常肌束，室间隔心肌急性缺血性改变，左束支起始段出血。肾小球囊及肾小管较多蛋白颗粒析出。

(4) 病例1，男，43岁。死者1的丈夫。8月7日送妻子遗体途中突然头晕、黑朦，随即晕厥、小便失禁。反复数次，村医心肺复苏后送乡医院。神清，生命征平稳，心肺阴性。入院后述颈背和双臂酸痛。ECG V1, 2导联呈QS型，V3-6导联T波低平，QTc 0.468 s。WBC无异常。CK-MB>80.0 ng/mL(0~4.3 ng/mL)，Myo>500 ng/mL(0~107 ng/mL)，TNI 0.27 ng/mL(0~1.0 ng/mL)。

(5) 病例2，男，34岁，系猝死者1之兄，本村人。在送弟弟和死者1遗体途中自觉乏力、头晕，到乡医院诊治。体检无异常。ECG窦缓，QTC 0.443 s。CK-MB 5.3 ng/mL(0~4.3 ng/mL)，Myo 77.6 ng/mL(0~107 ng/mL)，TNI 0.12 ng/mL(0~1.0 ng/mL)。

(6) 病例3，女，28岁，死者1的妹妹，本村人。近3~4 d头痛、恶心、呕吐。8月7日头晕、头痛，心悸，乏力，反复8次意识丧失。最后一次村医目击：“双目直视、唇青紫、四肢抽搐”，P 120~130次/min，BP 50/40 mmHg，经按压虎口、人中，意识恢复后送乡医院。神清，HR 94次/min，BP 100/70 mmHg，心肺阴性。ECG胸导联T波低平，QTc 0.52 s；3 d后胸导联T波倒置。WBC 18.4×10⁹。CK-MB 8.4 ng/mL(0~4.3 ng/mL)，Myo 86.9 ng/mL(0~107 ng/mL)，TNI 0.30 ng/mL(0~1.0 ng/mL)。

2.1.2 肠道病毒分离

2例猝死者及3例存活病例的2份心包液、5份血清和5份粪便，病毒分离阴性。

2.2 事件二

2006年，楚雄州大姚县某村一5人户，均为彝族。7月13、14日两次采食该菌(两次共约250 g，先炒后煮1 h)，14 d后母子同日在两地猝死、两人不适、1人无异常。父亲称儿子“从不食野生菌”。该户既往每年采食该菌，均无恙。

2.2.1 病例

(1) 猝死者1，男，8岁，学生，儿子。近一年多头晕、恶心、腹痛，反复就诊于县、乡医院但未确诊。2005年11月到县医院就诊，WBC 17.6×10⁹/L。2006年7月初放假回家，23日呕吐、腹痛、颈项痛。24日到县医院就诊，肝肾功、血糖和血淀粉酶等正常，治疗2 d好转出院。27日早又头痛、头昏、呕吐。12:30抽搐，意识丧失，四肢抽动，牙关紧闭，予安定后抽搐停止但一直昏迷。当地处理后由其父陪护转县医院，T 37 ℃，R 36次/min，P 122次/min，BP 90/70mmHg。27日20:10突然心搏骤停，唇青紫，口吐白沫，叹气样呼吸。抢救后心搏恢复、但一直呈室速。之后多次心搏骤停，23:40予呼吸机支持、电除颤等，28日00:05死亡。WBC 20.2×10⁹/L。AST 69 U/L(5~40 U/L)，CK 1 421 U/L(25~196 U/L)，CK-MB 119 U/L(0~25 U/L)，LDH 339 U/L(115~220 U/L)，Glu 10.9 mmol/L(3.6~6.1 mmol/L)，电解质、BUN正常，SCr、ALT和Bil等未测。ECG室速，普遍性T波改变。腹部CT无异常。尸检心脏扩大、心肌松软；大、小脑，肝脾无显著改变。病理诊断：正常结构心脏，未见心肌炎和心肌病等，急性肺水肿，脑水肿，肠系膜淋巴结反应性增生，主要脏器未见感染灶。

(2) 猝死者2，女，28岁，母亲。28日凌晨与同伴入睡，4:00许同伴听到其发出异响，呼叫其父母，赶到时已死亡。近1周每天上午上山采野生菌、下午到田间除草。2006年5月对村民普查时，该例心肺阴性；ECG窦性心动过缓并心律不齐。该例死亡前尚不知儿子已死亡。尸检见心外形扩大、以右室扩大为主，右室前壁脂肪浸润；肝肿大。病理诊断：ARVC，伴右室局灶性心肌炎，急性肺水肿，肾小管急性缺血性坏死。

(3) 家属1，30岁，猝死者1的父亲、2的丈夫。儿子抢救无效死亡、妻子突然死亡后，该例留院观察。生命征平稳，查体无异常，未诉不适。ECG窦缓。胸片，血、尿常规无异常。肝肾功、电解质，CK，CK-MB均正常，TNI阴性。

(4) 家属2/病例1，50岁，猝死者2的母亲，有癫痫病史。7月29日查体无异常，诉全身疼痛。ECG：T波改变。29日CK-MB 30 U/L(0~25 U/L)；LDH 312 U/L(115~220 U/L)；HBDH 287 U/L(72~182 U/L)，BUN 12.25 U/L(2.14~7.86 U/L)，CK、ALT、AST、Bil、GGT、SCr和电解质均正常。

(5) 家属3/病例2，54岁，猝死者2的父亲。7月29日查体无异常，诉全身疼痛。ECG左室高电压。GGT 87 U/L(0~58 U/L)；CK 376 U/L(25~196 U/L)，CK-MB 44 U/L(0~25 U/L)；LDH 274 U/L(115~220 U/L)；HBDH 246 U/L(72~182 U/L)，ALT、AST、肾功及电解质正常。

2.2.2 肠道病毒分离

猝死者心血、心包液各2份，粪便、胃内容物和脑脊液各1份，病例家属及密切接触者的24份全血、14份粪便和8份咽拭标本，病毒分离阴性。

3 讨论

2002年7月，在大理州祥云县某村两起云南猝死调查中首次注意到一种可疑野生菌后，相继在多起云南猝死调查中发现该菌^[11-13]，2012年被命名为毒沟褶菌，并获得真菌化学和动物实验等证据^[6-9]。毒沟褶菌中毒学说提出后，Stone^[14]和Goldfrank^[15]认为该菌导致所有云南猝死。但是，事件一发生前5天，附近村有两例云南猝死，家属否认采食该菌；1984—2004年夏，附近5个村累计有30多例云南猝死。1995—2005年夏，事件二发生村累计28例云南猝死。2006年前调查研究认为是肠道病毒感染所致暴发性心肌炎^[1-2]，未关注野生菌采食情况。因此，事发地及附近发生的其他云南猝死毒沟褶菌采食史不详，更不能认为这些云南猝死都与毒沟褶菌相关。2015年7月，云南地病所在另一个地区也调查处置了一起明确未采食该菌的云南猝死^[10]。因此，有必要总结明确采食该菌的云南猝死事件，明晰其特点，才能和明确未采食的云南猝死事件相鉴别，并进一步调查研究。

事件一死者1、事件二猝死者1与同期猝死可能的关系：根据乡医院病历中“咳嗽，WBC高，双肺满布湿啰音及哮鸣音、语颤增强”，事件一死者1经各级临床、流行病等专家讨论，诊断“重症肺部感染”。但该例入院体温正常、病程中亦无高热；病程6 d，突然死亡；下肢麻木、肩痛，有毒沟褶菌食用史。其后一天父亲突然死亡；丈夫当日反复黑朦、晕厥，肌痛，CK-MB、Myo、TNI明显升高。事件二猝死者1不适一年余，多方诊治未确诊但能坚持上学；据已有资料推断其患严重疾病可能性小；WBC，CK和CK-MB明显升高，家属提供的“从不食野生菌”信息可疑。该两例与同期其他猝死有流行病学关联，即共同生活、集中发病和死亡，临床表现类似(肌痛、晕厥、抽搐，病情恶化快)，肌酶升高。因此，该两例偶合死亡的可能性小，和其他病例应该是共同暴露于某种因素致发病死亡，或该因素加重原有潜在疾病致相继发病死亡。

事后均未能采集到病家食剩野生菌，但据死者家属对所采食野生菌生存环境、形态描述、能从众多可食和有毒野生菌照片中找出该菌，并明确指认固定标本；在附近数次采到该菌并经真菌学家鉴定无误。该菌生存环境、形态特别，尚未发现与其难以鉴别的剧毒菌^[6]；未食的邻居、家属均无恙；未能找到其他可疑药(毒)物暴露，且肠道病毒研究阴性。综上所述，应怀疑为采食毒沟褶菌相关中毒和发病、猝死。

本文病例潜伏期10~14 d，明显长于既往报告的3~5 d^{[4, 11-13]}。但潜伏期>1周的野生菌中毒并不鲜见，如Cortinarius spp.中毒潜伏期长达2周^[16]，Pleurocybella porrigens更是长达31 d^[17]。类似于川滇既往病例^{[4, 11-13]}，本文病例未表现更多前驱消化道症状或症状轻微未引起注意，多有肌痛，多例WBC应激性增高，CK、CK-MB等肌酶升高，但电解质、肝肾功无明显异常。事件一两例均为局灶性心肌炎并传导束支出血；事件一两例肾小球囊及肾小管蛋白析出，提示血中蛋白增多(如Myo)。事件二8岁死者心脑无显著改变，但其母亲为ARVC伴局灶性心肌炎。局部、小灶性心肌溶解、坏死仅见于两例(事件一猝死者1和事件二猝死者2)，但既往未发现中毒猝死患者有局灶性心肌间质和肺出血^[13]。

中毒机制和死因推断如下：部分病例有肌痛，发病死亡迅速，有晕厥、抽搐，意识丧失；1例有持续室速；CK、CK-MB，Myo，TNI升高。故该菌毒素致横纹肌溶解，骨骼肌和心肌均受损致心电紊乱、心源性猝死的可能性大，但未引起显著心肌变性、坏死、炎症等。“重症肺部感染”病例可能是肋间肌、膈肌等呼吸肌受累致急性呼吸衰竭，类似情况也见于Tricholoma equestre中毒所致的横纹肌溶解症^[18-19]，也不排除中毒致心肌明显受累后的急性心力衰竭。中毒潜伏期长短、病情轻重可能与基础疾病，食用量，是否连续食用，劳累，精神刺激，毒素含量等有关。和既往报道类似^[11-13]，本文两起事件中并非所有食用者均致严重后果，事件二中的病户多年采食，但从未中毒。因此，个体差异在今后调查研究中要予以考虑，个体差异在小龙虾致横纹肌溶解症中已经受到关注^[20]。

该两起事件当时都以云南“不明原因”猝死结案，实验研究排除肠道病毒感染。据流行病学、临床、毒沟褶菌相关研究^[6-9]和近年云南^[11-13]、四川^[3-4]类似的该菌中毒、猝死事件，以及野生菌中毒致横纹肌溶解症报道^{[18-19, 21]}，应高度怀疑为毒沟褶菌相关中毒和猝死。本文再次提示该菌中毒表现复杂多样，肌痛可能是一个有价值的线索。应继续强化禁食宣教，并加强调查研究。

志谢: 北京阜外医院病理科对四例尸检标本集体阅片诊断。中国疾控中心现场流行病学培训项目、当地卫生局、疾控中心和医院参加现场调查。中国科学院昆明植物所杨祝良教授帮助鉴定毒沟褶菌标本