剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，据报道发生率约为1/2 216~1/1 800^[1-2]，占有剖宫产史妇女的1.15%，近年来随着我国剖宫产率的上升和二胎政策的开放，CSP的发生率呈增加趋势。CSP可引起致命性大出血或子宫破裂，常用的保守治疗方法包括甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)全身或局部注射、经阴道手术清除妊娠物、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization, UAE)、经腹手术或腹腔镜手术清除妊娠物等^[3-10]。大部分患者行保守治疗有效，仅少数危重患者需行子宫切除术。据报道，约0.5%~19%的患者因保守治疗失败需行子宫切除术终止妊娠^{[4, 11-12]}。目前关于子宫切除的报道多数为个例报道，临床上对危重CSP缺乏足够认识和诊治经验。本研究旨在通过回顾分析浙江大学医学院附属妇产科医院13年间收治的CSP患者的临床资料，探讨需子宫切除终止妊娠的危重CSP的临床特征，有助于提高对CSP的诊治能力和降低子宫切除的风险。

1 资料与方法

选择2003年1月至2016年10月之间在浙江大学医学院附属妇产科医院住院明确诊断为CSP的病例，CSP诊断标准参照既往研究^[7]，本研究中纳入最终在我院行子宫切除(子宫全切或子宫次切)终止妊娠并经病理明确诊断为CSP的患者, 排除滋养细胞疾病，要求临床资料完整。患者年龄28~44岁，(35±4) 岁, 孕次1~5次，产次1~2次，剖宫产次1~2次，所有患者均育有健康孩子。所有患者均有停经史及阴道流血，1例伴下腹隐痛。1例患者合并系统性红斑狼疮病史。

孕龄核对：根据患者末次月经、首次超声以及病史，核对孕龄。

CSP分型：根据超声提示妊娠包块大小、部位、与子宫肌层关系以及局部血流特点，参考Vial等^[13]的标准区分内生型和外生型，内生型为超声提示妊娠包块突向宫腔，子宫瘢痕处肌层无外突；外生型为包块种植于瘢痕处缺损的肌层内，以突向子宫浆膜方向为主, 且子宫局部肌层血流丰富。

前期治疗情况：记录初始治疗和各次补救治疗的方式及当时的孕龄，计算治疗过程中累计出血量。

记录严重并发症发生情况, 包括失血性休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、严重盆腔感染等。

2 结果 2.1 临床资料

我院于2003年1月至2016年10月期间共收治CSP 2 735例，15例行子宫切除术，占0.55%，其中8例行子宫全切术，7例行子宫次切术。

15例中10例误诊为宫内妊娠，其中8例外院误诊误治后转入我院，其中5例初诊时孕龄大于12周。15例患者子宫切除时孕龄为(95.3±3.7) d，妊娠包块直径中位数为76.0(2.7~11.8) mm，血β-HCG水平为(15 835±31 749) U/L。病史记录中未对CSP进行分型，本研究中根据超声记录进行分型，其中外生型13例，超声均提示妊娠包块血流丰富。

2.2 前期治疗情况及临床结局

15例患者子宫切除前均有保守性初始治疗失败的病史，其中12例初始治疗为单独刮宫术或联合子宫动脉栓塞或MTX或宫腔填塞术，2例因误诊服用米非司酮和米索，1例行子宫病灶切除术。8例初始治疗后接受保守性补救治疗，其中4例行刮宫术，1例行宫腔镜手术，1例行MTX注射(20 mg/d，共5 d)，2例行子宫病灶切除术。所有患者均因大出血急诊行子宫切除术，其中10例出血量＞2 000 mL，3例出血量约500~1 000 mL，2例为1 000~1 500 mL，共14例需要输血。15例中8例于术前24 h行UAE。共有5例出现严重并发症，包括失血性休克、DIC和盆腔感染，其中1例术前继发感染，继发胎盘植入3例，其中2例为穿透性胎盘。所有患者均痊愈出院。见表 1。

3 讨论

本研究显示多数子宫切除的CSP患者早期有误诊误治病史，往往孕周大，妊娠包块大，且包块局部血流丰富，多数为外生型CSP, 经阴道保守性手术治疗易发生急性大出血。因此，子宫切除术一般用于保守性治疗失败后发生急性大出血的外生型CSP。

CSP的诊断标准包括：(1) 剖宫产病史；(2) 经阴道彩色多普勒超声下可见：① 妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；② 宫腔内未见妊娠物；③ 宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织；④ 妊娠物与膀胱间的子宫肌层缺失或连续性中断^[13-15]。多数情况下CSP的诊断并不困难，但本研究中15例患者中10例被误诊为早孕，11例初诊孕周大于8周。推测误诊的主要原因可能与孕周大，孕囊占满宫腔，超声难以判断胚胎着床部位有关。误诊的另一原因可能与基层医院超声医生对CSP的警惕性低有关。因此，对于有剖宫产病史的患者，尽早行超声检查明确胚胎着床部位尤其重要。

Vial等^[13]根据CSP不同的生长方式可将其分为两种类型：内生型为受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；外生型为受精卵种植于瘢痕处肌层内并向肌层内浸润性生长，甚至可累及膀胱。大量的研究显示外生型CSP不仅处理比较棘手，且易发生大出血和子宫破裂。如本研究显示，15例子宫切除者中13例为外生型CSP。外生型CSP除上所述典型超声特征外，往往可见妊娠包块向膀胱方向生长，子宫瘢痕肌层极其菲薄，子宫瘢痕处和包块血流异常丰富，阻力指数小于0.5^[15]。Cheng等^[16]报道，与浅表种植的CSP比较，深部浸润种植的CSP者行刮宫术后补救治疗率高(11.5%和42.9%)，出血量更多(73.2 mL和250.7 mL)。由此可见，对CSP进行分型对指导治疗具有重要意义。

CSP最严重的不良临床结局为大出血和丧失生育功能，出血量是决定能否保留生育功能的最关键因素。如本研究显示，子宫切除者多数为外生型CSP，平均孕周达95.3 d，妊娠包块直径中位数达76.0 mm。可见大孕周和大包块可能是CSP发生大出血和子宫切除的高危因素。已有研究显示孕龄大于8周是CSP发生出血的高危因素之一^[17]，Wang等^[6]发现CSP发生大出血患者的平均孕周大于9周。近年的研究发现随着孕周的增长，CSP日后可能发生胎盘黏连、胎盘植入甚至穿透性胎盘等可能性增加^[18]。如本研究显示，3例可见绒毛植入子宫前峡部肌层。孕周越大，治疗越棘手。研究显示，CSP包块直径＞50 mm是刮宫术中发生大出血的高危因素之一^[17]，据报道，包块直径≥60 mm的患者中86.7%在刮宫术中发生大出血^[6]，经阴道手术成功终止妊娠者的包块直径一般小于50 mm^{[5, 7-8, 19-20]}。可见，CSP的类型、孕周、包块特征与临床结局密切相关。与经阴道保守治疗成功的患者比较，子宫切除患者的孕龄更大，包块更大，且血供丰富，出血风险更大。因此，应尽早有效终止妊娠，减少大出血和子宫切除的风险。

中华医学会关于CSP的最新共识指出，刮宫术可作为孕龄＜8周的内生型CSP的一线治疗，但对于外生型CSP没有统一的治疗方案^[21]。本研究显示子宫切除者多数为外生型CSP，前期均采取经阴道保守性治疗。有文献显示刮宫术终止孕龄7周左右的外生型CSP的失败率高达42.9%，明显高于内生型CSP^[16]，且易发生大出血^{[14, 22]}。Wang等^[22]采用宫腔镜手术终止外生型CSP，37例中10例需要补救治疗，其中4例行子宫病灶切除术、3例行子宫动脉栓塞术联合化疗，3例再次宫腔镜手术。上述研究提示刮宫术或宫腔镜手术不易彻底清除外生型CSP。但Özkan等^[23]发现单独刮宫或联合MTX等其他措施终止7周左右外生型CSP的成功率达87.8%，33例患者均保留生育功能。上述研究提示外生型CSP的治疗非常棘手，单独刮宫术或宫腔镜手术可能并不适合作为外生型CSP的一线治疗，联合治疗可能有助于提高疗效。另有学者认为子宫切开和病灶切除术可能是外生型CSP最安全有效的治疗方式^{[9, 22]}。但本研究中有两例行子宫病灶切除术后仍发生大出血，最终行子宫切除术。分析原因可能与包块大、病灶不易彻底切除、绒毛植入肌层和血流丰富有关。可见，对于外生型CSP的治疗仍需积累更多的经验。

多数研究发现UAE可有效减少大出血的风险^{[3-4, 7, 20]}。但本研究中8例患者曾实施UAE后72 h内仍发生大出血。Wang等^[6]发现即使采用子宫动脉栓塞术，仍有33.3%的患者在刮宫过程中发生大出血需采取子宫切除术。可见，对于高危CSP者，预防性UAE的作用值得进一步研究。有文献报道MTX、子宫动脉结扎术或宫颈缝扎术可能有助于预防大出血的发生，但经验有待进一步积累。因此，高危CSP患者的初始治疗和补救治疗的选择需积累更多的经验。

综上所述，对CSP尽早明确诊断并采取有效的初始治疗有利于采取保留生育功能，对高危CSP患者需进行分层处理，并积极采取预防大出血的措施，控制大出血的发生，尽可能保留生育功能。