1943年荷兰医生W.J. Kolff完成了临床上第一例的人工肾脏替代治疗(renal replacement treatment，RRT)^[1]。1977年Perter Kramer首次进行了持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment，CRRT) ^[2]。国内目前在急危重症患者的治疗中，肾脏替代治疗越来越多的被使用。随着技术的不断进步，不断有新的专业名词被推出。初学者面对这些相近似的名词时，容易产生混淆。本文针对常用的易混淆名词进行综述。

1 高通量

通量是血透滤器的一种特性。高通量是指透析膜对水和溶质通透性高。高通量透析是指采用高通量滤器的血液透析治疗，高通量血滤是指采用高通量滤器的血液滤过治疗，而不是采用特殊的治疗剂量。特点是通过增加半透膜的上的孔径大小，而不是数量，来增加溶质的超滤清除。判断标准上，2002年发表的HEMO研究中低通量是指β₂微球蛋白清除率小于10 mL/min，高通量是指滤器的超滤系数(每毫米汞柱压力梯度下，每小时液体跨膜转运的体积)超过14 mL/(h·mmHg)并且β₂微球蛋白清除率大于20 mL/min^[3]。2009年发表的MPO研究中低通量是指β₂微球蛋白筛分系数(超滤液中溶质浓度除以动、静脉端溶质浓度的均数)为0而滤器的超滤系数小于10 mL/(h·mmHg)，高通量是指β₂微球蛋白筛分系数大于0.6而滤器的超滤系数超过20 mL/(h·mmHg·m²)^[4]。美国疾病控制中心以超滤系数超过20 mL/(h·mmHg·m²)作为判断标准。显然高通量滤器可以更有效地清除血液中类似于β₂微球蛋白的较大分子的毒素。但HEMO研究并没有发现高通量血透较低通量血透有明显的获益^[3]。只是在随后的亚组分析表明，高通量透析对透析时间较久(大于3.7年)的患者可以减少全因病死率，并对心源性事件有所获益^[5]。MPO研究同样在总体人群中没有发现高通量透析有获益，但在亚组分析中发现血白蛋白低于4 g/dL以及糖尿病患者有生存获益^[4]。理论上更大的孔径更有利于中大分子的通过，为达到更好的治疗效果，目前进行血滤治疗的滤器多选用高通量滤器。

2 高效

效能是滤器对溶质的廓清能力。通常以尿素或肌酐的清除率代表对小分子溶质的清除率，以维生素B₁₂的清除率来代表大分子溶质的清除率。目前高效滤器是指尿素溶质转运系数大于450 mL/min或廓清率大于200 mL/min的滤器。美国疾病控制中心的标准是超滤系数10~19 mL/(h·mmHg·m²)^[6]。由于高通量滤器面积大，在高血流速度和透析液流量情况下尿素廓清率可达200 mL/min，也被叫做高效滤器。但从超滤系数数值上来说，高通量滤器标准高于高效滤器。采用高效滤器进行的血液透析称为高效血透，其优点在于可以缩短治疗时间，从而充分利用医疗资源和改善患者生活质量。目前研究发现高效透析较常规透析在病死率、透析管路要求方面无明显差别^[7]，但明显缩短了患者治疗时间。需要注意的是对于低体质量和高肌酐水平的初次治疗患者，为避免溶质清除过快，不宜选用高效透析治疗。

3 高剂量

治疗剂量一直是临床关心的问题，对于不同治疗模式，有不同的治疗剂量表述方式。血液透析通常以每周Kt/V表示治疗剂量，持续静脉-静脉血液滤过(continuous venoovenous hemofiltration，CVVH)用超滤率表示治疗剂量，持续静脉-静脉血液滤过透析(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)以总流出液(置换液+透析液+脱水量)流量表示治疗剂量。目前主要在治疗脓毒症急性肾损伤的研究文献中采用高剂量一词。目前KDIGO指南对于急性肾损伤患者推荐的常规治疗剂量是血液透析治疗时每周Kt/V为3.9，CRRT治疗(CVVHDF)时总流出液流量20~25 mL/(kg·h)^[8]。一般目标剂量高于此标准，可考虑为高剂量治疗。注意由于治疗期间会出现暂停, 实际设置剂量需要高于目标剂量。2000年Ronco等^[9]在Lancet杂志上发表的文章研究急性肾衰竭的重症患者，采用后稀释方式CVVH治疗时，超滤液量(即超滤率)分别为20 mL/(kg·h)、35 mL/(kg·h)、45 mL/(kg·h)的治疗效果。结果发现超滤率大于35 mL/(kg·h)可以减少病死率。而超滤率大于35 mL/(kg·h)被认为是高剂量CVVH治疗的标志。2002年Schiff的研究显示对于血液透析方式，以每周Kt/V表示治疗剂量，在每次治疗剂量不变的情况下，高剂量的每日血液透析(周Kt/V为5.8±0.4)比低剂量的隔天血液透析(周Kt/V为3.0±0.6)对于伴有急性肾衰竭的重症患者可以更好的控制尿素氮、更少的透析期间低血压以及更快的恢复，并减少病死率^[10]。2006年Saudan等^[11]将CVVH与血液透析结合治疗伴有急性肾衰竭的重症患者，较同样超滤率的CVVH治疗得到了更好的治疗效果。而2008年新英格兰杂志发表的VA/NIH急性肾衰竭试验显示，对于血液透析治疗，每次治疗剂量相同(Kt/V为1.2~1.4)，高剂量组采用每周六次血液透析，低剂量组采用每周三次血液透析；对CVVHDF治疗，高剂量组滤出液流量35 mL/(kg·h)，低剂量组滤出液流量20 mL/(kg·h)，两组在病死率、肾功能好转率、肾外脏器好转率上没有差异无统计学意义^[12]。随后2009年的新英格兰杂志的另一篇文章显示对于伴有急性肾损伤的患者，采用后稀释方式的CVVHDF治疗时，在置换液和透析液1: 1的情况下，高剂量组(40 mL/(kg·h)对比低剂量组(25 mL/(kg·h)，90 d临床病死率并没有差别^[13]。

4 高流量

高流量既被用来形容滤器，也被用来形容治疗剂量。高流量滤器是相对于标准滤器(常规血透用滤器)而言，有更大的渗透性和超滤率^[6]，其含义近似于高效滤器或高通量滤器。使用目的是可以提升透析效率，缩短透析时间。而高流量形容治疗剂量时，主要针对以流出液量作为参数的CVVH或CVVHDF治疗。

5 高容量

以高容量治疗方案为表述的研究超出了单纯的肾脏替代范畴，主要针对重症感染患者，以清除炎症介质为理论基础，采用血滤模式，目的在于改善脓毒症的治疗效果。早期的高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)是指使用血泵作为动力进行的CRRT，参照对象是通过自身动、静脉压力差进行的持续动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH)。由于使用了外源性动力装置，使得每日超滤液量明显增加(15.6±1.9vs.7.0± 0.4)L/d^[14]。在动物实验中发现，超滤率6 000 mL/h的CVVH治疗可以改善感染性休克动物的心功能^[15]和肠道缺血-再灌注动物的血流动力学指标和存活率^[16]。1999年的研究发现HVHF[置换液(63±20)mL/min]可以减少重症患者的病死率^[17]。次年Honore等^[18]研究发现短时间高容量等容血滤(4 h内置换35l液体，没有超滤)可以改善感染性休克患者的血流动力学指标，代谢指标以及28 d生存率。Piccinni采用前稀释CVVH的方式，早期给予6 h高容量等容血滤[置换液流量45 mL/(kg·h)，血流150~250mL/min]续以常规CVVH[置换液流量20 mL/(kg·h)]，对比传统治疗，观察到感染性休克患者的气体交换、血流动力学指标、呼吸机脱机率和28 d存活率有所改善^[19]。2008年的一项前瞻性随机研究发现，HVHF[置换液流速65 mL/(kg·h)，血流200~300 mL/min]比低容量流速[置换液流速35 mL/(kg·h)，血流180~250 mL/min]减少了感染性休克患者的升压药物使用^[20]。对于具体设置要求，近期发表的HVHF文献中，国内学者设置测参数为血流量180~240 mL/min，超滤率35~50 mL/(kg·h)^[21]或血流量200 mL/min，超滤率50~70 mL/(kg·h)^[22]。国外有学者进行极高容量血滤的研究，Quenot等^[23]将血流速设为大于200 mL/min，超滤量达到120 mL/(kg·h)，但结果显示并不减少儿茶酚胺类药物的使用。目前认为HVHF需要有较高的置换液流量，较高的血流速度，从而实现高超滤率。血流速大约在200 mL/min左右，但超滤率差别较大，具体设定值，并无明确规定。有国内学者认为治疗剂量需要大于45 mL/(kg·h)。

随着技术的进步，研究的深入，不断有新的概念推出或原有概念的更新。准确把握这些概念，有助于更好的理解肾脏替代治疗。