脑、脊髓神经等受到侵犯可引起中枢神经系统感染，中枢神经系统感染起病急骤、进展快、病情重，常可危及生命，确切的诊断与鉴别诊断必须依据病原学检查结果。各类中枢神经系统感染，力求获得病原菌及对各种抗菌药物的药敏试验结果，选用敏感且能透过血脑屏障的药物，以便在脑脊液中达到有效治疗浓度^[1]。

医院获得性脑膜炎的病原菌与社区获得性脑膜炎显著不同，本研究对浙江大学医学院附属第二医院(浙江省神经外科质控中心)2011年1月至2015年12月419株脑脊液分离菌株的流行病学及耐药性进行监测分析，以了解与全国监测数据有无地区和医院差异，为中枢神经系统感染提供治疗依据。

2011年1月至2015年12月本院神经外科患者脑脊液标本分离的菌株。采集部位包括脑室/术区、腰穿。同一患者的重复菌株只采用第一株。

培养按《全国临床检验操作规程》方法进行，菌株鉴定及药敏试验采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪，按仪器操作说明进行，仪器自动分析抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)，药敏结果参照1997-2015年间当年版美国临床试验室标准化协会(CLSI)标准判读药敏试验结果。

金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC13883、粪肠球菌ATCC29212和白假丝酵母菌ATCC90028。

应用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.5软件进行统计分析。

按照卫生部颁发的医院感染诊断标准。入院48 h以后发生的细菌性脑膜炎。患者有颅脑侵袭性操作史或颅脑外伤及腰椎穿刺史，有发热、颅高压症状、脑膜刺激征、脑脊液炎性改变等临床表现，并经病原学检查证实。

2011年1月至2015年12月神经外科患者共送检脑脊液23 259份，培养分离菌株1 060株，培养阳性率为4.6%。1 060株菌株剔除重复菌株得到符合研究标准的菌株419株，其中390株分离自医院获得性感染患者，占93.1%。革兰阴性菌293株，占69.9%；革兰阳性菌103株，占24.6%；真菌23株，占5.5%。革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌151株，占全部菌株36.0%，占革兰阴性菌51.5%；肺炎克雷伯菌72株，占全部菌株17.2%，占革兰阴性菌24.6%。革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌57株，占全部菌株13.6%，占革兰阳性菌55.3%；金黄色葡萄球菌17株，占全部菌株4.1%，占革兰阳性菌16.5%。真菌中新型隐球菌15株，占全部菌株3.6%，占真菌65.2%。419株分离菌的分布及构成比见表 1。

鲍曼不动杆菌耐药严重，对美罗培南耐药率为82.3%，仅多黏菌素B和阿米卡星对其有效，耐药率分别为3.1%和29.9%。肺炎克雷伯菌耐药严重，对三代头孢菌素耐药高，对头孢他啶耐药率为75.4%，对头孢噻肟耐药率为93.8%，对美罗培南耐药率为72.6%，未发现对多黏菌素B耐药菌株。铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率为62.5%，对多黏菌素B和阿米卡星敏感，耐药率分别为0%和5.9%。耐药率见表 2。

葡萄球菌中MRSA、MRSE以及MRSH检出率分别为76.5%、100.0%和100.0%，检出率高。未发现万古霉素和替考拉宁不敏感的葡萄球菌属，未发现利奈唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，溶血葡萄球菌对利奈唑胺耐药率为7.7%。耐药率见表 3。

脑脊液微生物培养阳性是确诊中枢神经系统感染的主要依据，而培养阳性率低是感染诊断、治疗的困难点。华西医院母丽媛等研究2 300份脑脊液标本检出180株(7.8%), 本研究脑脊液送检共23 259份，培养分离菌株1060株(4.6%)。因而开展脑脊液分离菌和耐药性监测，对掌握中枢神经系统感染病原菌分布及制定经验治疗方案具有重要意义。

本研究资料分离菌株分布显示，419株菌株分离革兰阴性菌293株(69.9%)，革兰阳性菌103株(24.6%)。革兰阴性菌为主要优势菌，与2010年全国细菌耐药监测网脑脊液分离革兰阴性菌占比39.6%相比，有较大升高，而革兰阳性菌检出相应有明显降低^[3]。脑脊液分离菌按照分离比例从高到低排列，鲍曼不动杆菌位居首位，其余依次为肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、真菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。意味着鲍曼不动杆菌已成为院内细菌性脑膜炎的主要致病菌。研究中93.1%的菌株分离自医院获得性感染患者，术后引流、置管等为病原菌侵入提供了通道^[4]，导致鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等主要院内感染病原菌检出增加。

近年来，不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高，而鲍曼不动杆菌约占不动杆菌属的80% ~90%^[5]。另一项13年脑脊液分离菌数据研究分析显示革兰阳性菌分离比例呈下降趋势，不动杆菌属的分离率逐年提高^[6]。本研究显示脑脊液分离的鲍曼不动杆菌耐药严重，多为广泛耐药的菌株，与报道多药耐药的鲍曼不动杆菌在我国广泛流行相符^[7-9]。对常用抗菌药物保持较高的耐药率，对头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐药率分别为76.4%和83.3%，对碳青霉烯类抗生素有较高的耐药性(亚胺培南86.5%，美罗培南82.3%)，较2010年全国监测数据(亚胺培南56.4%，美罗培南60.0%)有较大提高，对阿米卡星耐药率29.8%较2010年全国监测耐药数据57.6%有明显下降^[3], 这些情况笔者认为与亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物的广泛使用有关。对于严重感染或多重耐药鲍曼不动杆菌所致感染患者则应联合用药，例如上述药物与氨基糖苷类、多黏菌素、替加环素等联合，并考虑中枢神经系统感染血-脑屏障的特殊性，可采用脑室内或鞘内注射抗菌药治疗，避免血脑屏障影响, 在脑室内或鞘内达到更高的药物浓度^[10]。

肺炎克雷伯菌共分离72株，对碳青霉烯类抗生素耐药率高，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为76.1%和72.6%。远高于2010年全国监测数据(亚胺培南6.1%，美罗培南3.2%)^[3]。根据肖书念等^[11]报道2011年中国CHINET所属15所医院碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌约61.0%菌株主要集中于华东地区，本研究耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌检出高与该地区流行相符，华东地区肺炎克雷伯菌导致的颅内感染应引起神经外科足够重视。

革兰阳性菌共分离103株(24.6%)，其中主要是葡萄球菌，共计73株(71.0%)，凝固酶阴性葡萄球菌占大多数。革兰阳性菌分离率较2010年全国监测数据60.4%有较大降低^[3]，考虑与鲍曼不动杆菌与肺炎克雷伯菌广泛传播有关。金黄色葡萄球菌检出19株(4.5%)，对头孢西丁有较高耐药率(80.0%)，与2010年全国监测耐药率66.7%相比有上升^[3]，葡萄球菌属中未发现万古霉素和替考拉宁耐药菌株，未发现利奈唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。葡萄球菌属感染尚有较多药物种类可供选择。

《热病》第41版推荐神经外科术后脑膜炎的治疗方案:首选方案为万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶；备选方案为万古霉素+美罗培南^[5]。本研究资料提示，主要阴性分离菌对碳青霉烯类抗生素耐药率高，美罗培南与头孢吡肟或头孢他啶的耐药率接近。阿米卡星、多黏菌素对革兰阴性菌具有良好的敏感性，可作为联合用药^[12-13]。利奈唑胺对革兰阳性菌具有良好的敏感性，利奈唑胺被美国传染病学会推荐为用于顽固MRSA感染和耐万古霉素颅内感染的备选用药，为替代万古霉素治疗革兰阳性菌提供了良好的选择^[14-16]。