自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，s-SAH)是指某些疾病引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状，是神经外科较常见的疾病，其中由颅内动脉瘤破裂引起的约占到50%~80%，其次为动静脉畸形，还包括烟雾病、血管炎等。自发性蛛网膜下腔出血具有较高的致死率和致残率，因此，对其进行早期诊断和治疗具有重要意义^[1]。临床中常常采取数字减影血管造影(DSA)检查，是诊断颅内血管性疾病的“金标准”，但存在风险高，时间长，创伤大，易发生不良反应等缺点。随着CT的发展及图像后处理技术的完善，三维CT血管造影术(three-dimensional CT angiography，3D-CTA)以无创、便捷、价格低廉等优点，在自发性SAH诊断及制定合理的治疗方面日益显示出其独特的价值^[2-3]。本研究回顾性分析嘉兴学院附属第二医院2015年08月至2016年12月84例s-SAH患者三维CT血管造影(3D-CTA)、三维数字减影血管造影(3D-DSA)和手术资料，以探讨3D-CTA在s-SAH诊治中的应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

从2015年08月至2016年12月，本院收住s-SAH患者84例，其中男51例，女33例。年龄19~78岁，年龄(49.13±11.77)岁。入院后均急诊行CTA检查，于CTA后的2~14 d行3D-DSA检查。Hunt-Hess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级35例，Ⅲ级23例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。病例筛选所有病例均经头颅CT平扫明确诊断为自发性蛛网膜下腔出血，表现为颅底脑池及蛛网膜下腔内异常的高密度出血灶，并排除颅脑创伤所引起的蛛网膜下腔出血。见表 1。

1.2 3D-CTA检查方法

使用GE lightspeed plus型MSCT机4排、GE lightspeed plus型MSCT机64排。所有病例先扫描头部定位片，然后行对比增强扫描，经肘静脉由高压注射器注入非离子造影剂(碘海醇80~100 mL)，1.5~2.0 mL/kg，每个患者平均100 ml，注射速率3.5 mL/s，延迟时间为：17~25 s，层厚5 mm，重建间隔0.625 mm，螺距0.516~0.984: 1，覆盖长度鞍隔下3~5 cm至鞍隔上6~8 cm。成像重建方法为容积再现技术(volume rendering，VR)；多层平面重建(multiplanar reformation，MPR)；最大信号密度投影(maximum intensity projection，MIP)。检查及后处理时间约15~30min。

1.3 3D-DSA检查方法

使用GE lcv-plus型数字减影血管造影机、PHILIPS FD20型数字减影血管造影机。经股动脉穿刺插管，行双颈内动脉及双椎动脉血管造影，以2~4 mL/s速度自动注射造影剂，总量6~15 mL。造影过程中，机器的C形臂以40°/s的角速度运动，在5.8 s内进行全程220°的复杂抛迹旋转扫描，以8.8幅/s的速度采集图像。成像重建方法为表明遮盖显示模式(shaded surface display，SSD)，检查及后处理时间约40~70 min。

1.4 影像学评估

所有检查结果均有3名主治医师以上职称的放射诊断医师共同作出评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2种检查方法阳性率比较采用配对χ²检验；2种检查方法测定的动脉瘤大小比较采用成组t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 DSA与CTA检查阳性率以及敏感度、特异度和准确度比较

DSA检查诊断脑动脉瘤33例(39.3%)，CTA检查诊断脑动脉瘤32例(38.1%)，2种检查方法确诊脑动脉瘤阳性率差异无统计学意义(χ²＝1.000，p0.317)。以DSA检查为金标准，CTA检查的敏感度、特异度和准确度分别为96.97%、100%和98.81%，见表 2。

2.2 CTA与DSA检查动脉瘤和瘤口直径比较

2种检查方法测定的动脉瘤和瘤口直径差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

2.3 治疗及患者预后

33例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者通过3D-CTA及时诊断、定位，并进行手术治疗后，26例患者完全治愈，恢复生活工作能力；3例患者由于出现严重的脑血管痉挛导致偏瘫、失语，丧失生活自理能力；3例患者入院时已呈深昏迷、潮式呼吸、濒死状态，Hunt-Hess分级Ⅴ级，经手术等积极治疗后最终死亡。另有2例患者转院至上级医院治疗。

3 讨论

全脑血管造影技术最初广泛应用于颅内血管性疾病的诊断，至今仍被认为是颅内血管性疾病诊断的“金标准”，但其具有创伤性，可诱发颅内出血，检查时间较长，费用较高，技术要求高且放射线剂量大等缺点。目前，对于破裂动脉瘤倾向早期手术治疗，可避免再次出血及减少血管痉挛等严重并发症。因此，安全、快速、准确及可重复性好的影像学检查手段即显得极为重要。

3D-CTA是在螺旋CT的基础上发展起来的一种新的血管造影技术，通过外周静脉快速注射造影剂经螺旋CT快速连续薄层扫描后进行图像后处理，重建脑血管及颅骨结构的三维立体影像^[4]。其逐渐显示出明显的优越性：(1)检查时间短，螺旋CT扫描速度快，增强扫描可于60 s内完成。10 min内完成数据处理和三维重组工作，一次扫描可显示双侧颈内、颈外动脉系统和椎-基底动脉系统血管结构，无需反复注射药物扫描。(2)安全性高，3D-CTA检查经肘静脉注射对比剂，无创伤、无严重并发症，不会诱发颅内出血，较DSA检查更为安全。(3)3D-CTA最重要的有利条件是它能在任意角度、任意平面重建三维图像，并能显示动脉瘤和骨结构诸如颅底、蝶鞍、床突之间的关系，这些给外科手术提供了重要的信息。

自发性SAH患者由于其发病急，病情变化较快，DSA检查有时因为各种原因，无法立即进行，这可能导致一部分患者错过了早期手术治疗以致于患者在等待手术过程中发生再出血死亡，而3D-CTA可弥补这一不足。本研究中，CTA与DSA诊断动脉瘤的结果比较差异无统计学意义(P>0.05)；2种检测方法在显示动脉瘤瘤口直径方面差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，两者在SAH病因诊断方面无明显优劣之分，3D-CTA不失为一种全新的且行之有效的诊断自发性蛛网膜下腔出血病因的检查方法。国外学者Chappell等^[5]以DSA为标准对3D-CTA进行Meta分析，3D-CTA的敏感度98.9%、特异度77.2%。Hoh等^[6]认为对于破裂和未破裂动脉瘤在诊断和制定治疗计划时3D-CTA可以取代DSA，在没有进行DSA检查的情况下，可基于3D-CTA直接进行治疗。基于以上研究完全有理由可以认为对于早期的自发性蛛网膜下腔出血，应用3D-CTA技术可以快速，准确的筛选出出血的原因^[7-11]。

在本次研究以及临床工作中我们体会到：在动脉瘤的诊断中，直径较大动脉瘤的脑血管造影检查准确性与3D-CTA相同；而对特殊形状及微小动脉瘤的显像效果，则3D-CTA优于脑血管造影检查；后交通动脉起始部壶形扩张常遮挡紧邻的微小动脉瘤。此外，3D-CTA在显示瘤体形状、瘤颈开口大小，以及与载瘤动脉及周围结构解剖关系上，明显优于脑血管造影检查^[12-15]。

因此，随着人们对3D-CTA技术的更深入的认识，通过对大宗病例的进一步研究，以及3D-CTA后处理技术的逐步更新与发展，在颅内动脉瘤诊断中3D-CTA完全有希望代替DSA，对于早期蛛网膜下腔出血原因的筛查具有重要意义。