急性胃十二指肠溃疡穿孔是外科最常见急腹症之一^[1-2], 起病急, 症状明显, 需要急诊处理, 延误治疗, 病死率达10%~20%^[2-4]。传统的治疗方法是急诊剖腹探查, 予以穿孔修补、腹腔冲洗、引流等^[5-6], 急诊胃大部切除术、迷走神经切断术等已极少实施。手术虽然能起到修补穿孔、吸净腹腔积液、控制感染的目的, 但手术的并发症、患者所承担的费用等仍是值得探讨的问题。本文回顾分析2008年1月至2014年1月笔者诊疗的13例急性胃十二指肠溃疡穿孔资料, 现报道如下。

1 资料与方法

2008年1月至2014年1月笔者所在医疗小组共收治13例急性胃十二指肠溃疡穿孔患者, 其中男性12例, 女性1例, 最大年龄74岁, 最小19岁, 平均年龄34岁。出现腹痛至医院就诊, 时间最短者1 h, 最长90 h。入院有腹膜炎症状者13例, 其中弥漫性腹膜炎1例, 局限性腹膜炎12例, 2例局限性腹膜炎范围达腹部3/4象限。X线腹部平片显示膈下有游离气体者10例, 彩超显示腹腔积液者4例。入院后详细询问病史, 细致体检, 记录腹膜炎范围, 以便后续比较腹膜炎范围变化。均禁食, 插鼻胃管, 持续负压吸引。做好可能急诊手术的必要准备。所有患者签署治疗知情同意书。每1~2 h测量一次腹膜炎范围, 腹痛程度变化。建立静脉通道, 补充水电解质, 应用制酸剂、质子泵抑制剂等, 腹痛剧烈者可加用生长抑素。治疗2~4 h后, 11例患者腹痛明显减轻, 可安静平卧, 24 h后11例患者腹痛基本消失, 肛门排气, 1周后胃镜检查并活检, 示十二指肠溃疡穿孔8例, 胃窦溃疡3例, 穿孔均已闭合。幽门螺旋杆菌检测^[7], 10例幽门螺旋杆菌阳性, 加用克拉霉素和甲硝唑抗幽门螺杆菌治疗1~2周, 配合继续口服制酸药4~6周。1个月后复查胃镜, 溃疡均愈合。随访2年, 无出血、狭窄、溃疡无复发。保守治疗不缓解的2例, 1例72岁男性, 腹痛48 h入院, 合并有糖尿病、高血压, 腹膜炎范围广, 达腹部3/4象限, 观察1 h, 症状不缓解, 腹痛加剧, 遂剖腹探查, 见胃窦溃疡, 直径1.2 cm, 腹腔渗出较多, 胃壁水肿明显, 行溃疡修补、网膜覆盖, 3 000 mL生理盐水冲洗腹腔, 腹腔引流。1例弥漫性腹膜炎患者74岁, 术中见胃体溃疡浸润型癌, 大、小网膜, 肠系膜, 盆腔弥漫性种植结节, 行穿孔缝合修补, 腹腔冲洗引流, 术后切口感染, 病理为黏液性腺癌。行腹腔灌注等治疗, 8个月后患者死亡。本组13例急性胃十二指肠溃疡患者, 11例保守治疗有效。

2 讨论

急性胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的严重合并症之一, 多有长期溃疡病史和近期加剧史, 但亦有约10%的患者并无明确溃疡病史。饮食不当、情绪变化等可诱发其发生。胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症, 溃疡穿孔后, 食物、消化液漏入腹腔引起化学性腹膜炎, 6~8 h后细菌开始滋生逐渐转为细菌性腹膜炎。穿孔治疗的要点是闭合瘘口, 降低腹腔污染。自1892年首次成功手术治疗胃溃疡穿孔以来, 出现了各种手术方式, 包括穿孔缝合修补、网膜补片、胃大部切除、迷走神经切断加幽门成型、超选择性迷走神经切断术等^[8], 手术治疗溃疡穿孔已经成为外科最常见的手术之一。目前腹腔镜在外科各领域获得了快速发展。腹腔镜下可溃疡穿孔修补、迷走神经切断、高选择性迷走神经切断, 网膜包裹、生物蛋白胶封闭等^[8-9]。

尽管手术治疗溃疡穿孔有了长足进展, 保守治疗的努力未间断。Oida Takatsugu等^[10]报道了经皮穿刺腹腔冲洗和非经皮腹腔冲洗的胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗方法。国内马进和蔡秀军^[11]研究了消化性溃疡穿孔保守治疗的定量指标, 按腹痛范围、是否空腹、腹穿情况、穿孔时间、年龄、发热、腹腔游离气体评分。对≤2分病例应争取保守治疗, 3分病例可先行保守治疗24 h, 如病情好转, 可继续保守治疗, 病情加重应及时中转手术。≥4分患者不宜保守治疗, 宜及早手术。

本组病例数少, 且限于当时的条件, 对一些炎症指标如白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等量化指标未能研究, 但经过笔者详细地查体及密切观察体征变化, 13例患者11例保守治疗溃疡愈合, 无严重并发症发生。保守治疗期间, 确保鼻胃管通畅, 持续负压吸引。有条件的单位可放置鼻胃管及营养管, 引流减压, 待腹痛症状明显缓解, 可肠内营养支持治疗^[12]。应用H₂受体拮抗剂、质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌。生长抑素, 能进一步减少胃肠液的分泌, 促进溃疡愈合。对于年龄大的患者, 穿孔时间长, 腹膜炎范围广者应手术治疗。本组患者入院后均签署治疗同意书, 经医院伦理委员会审核, 符合伦理要求。治疗的各种措施依据溃疡病发病机制, 具有科学性。本组病例, 未使用特殊药物及复杂设备, 治疗期间及治疗后无大的并发症发生, 溃疡亦均愈合。本研究具有一定的实用性, 值得推广, 特别是在基层单位及偏远地区等。