创伤性心脏骤停（traumatic cardiac arrest, TCA）是指创伤后由于大出血、缺氧、张力性气胸、心包填塞等各种原因导致的心脏骤停，患者年龄相对较轻，病情危重复杂，通常被认为预后极差。研究显示，钝性伤与穿透伤所致TCA的存活率分别为3.3%和3.7%，而其中神经功能预后良好者仅有1.6%^[1]。以致于以美国为代表的学界普遍对TCA持悲观态度，认为不必要进行积极复苏，而欧洲的观点和实践却支持进行积极复苏。当前创伤已经成为我国城乡人群的第5位死因，其中TCA是创伤早期死亡的最主要原因。如何提高TCA的复苏水平，是创伤与复苏学领域共同面临的重大难题，需要大家提高对此问题的重视与认识。

1 流行病学

创伤性心脏骤停作为一种特殊类型的心脏骤停，其发生率占所有心脏骤停患者的10%左右。与非创伤性心脏骤停相比，成人TCA发生以中青年男性为主，初始心脏节律多为心脏停搏与无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA）、少见室颤，复苏成功率较低，预后差。2007年一项法国的报道显示，成人TCA患者平均年龄42岁、男性占78.3%，初始心律为心脏停搏85.8%、PEA 10.4%、室颤3.4%，复苏成功率为34%，但出院存活率仅为2.2% ^[2]。2012年澳大利亚Deasy等^[3]研究提示，成人TCA患者平均年龄36岁、男性占77.5%，初始心律为心脏停搏75.4%、PEA 13.4%、室颤1.6%，复苏成功率15.4%，出院存活率5.1%。此外，与成人TCA相比，儿童TCA的发生率占相应年龄所有心脏骤停患者的22%，虽能达到较高的初始复苏成功率，却未能获得更好的生存预后^[4]。一组来自于墨尔本的研究数据表明，儿童TCA患者平均年龄7岁，男性占69%，初始心律为心脏停搏66%、PEA 22%、室颤3%，复苏成功率为20%，出院存活率为3%，且多遗留严重神经功能障碍^[5]。洛杉矶的资料发现118例儿童TCA患者的存活率仅有5%，且神经功能预后极差，均表现为昏迷或植物状态^[6]。

2 病因与病理生理机制

发生创伤性心脏骤停的常见病因包括：（1）内科疾病导致的心脏骤停；（2）心脏震荡；（3）可逆性损伤，如窒息/缺氧、大出血和低血容量、张力性气胸、心包填塞等；（4）不可逆的损伤，如颅脑、躯体的毁损伤等。内科疾病相关的TCA有2种形式：一类为内科病变，如恶性心律失常、脑血管意外等导致心脏骤停，然后发生坠落、跌倒、交通意外等创伤事件；另一类为轻微创伤诱发内科疾病的急性发作而导致的心脏骤停。针对这两种情况处理的基本原则与常规的心肺复苏相同。心脏震荡是指胸壁受到钝性暴力撞击传递至心脏，导致心脏骤停或接近骤停的状态。在心脏易损期发生的撞击可诱发恶性心律失常如R on T，常见于剧烈运动中的年轻男性^[7]。各种病因所致TCA的发生率分别为低血容量48%、张力性气胸13%、缺氧13%、心包填塞10%、肺栓塞2%、心律失常1%、不明原因12%^[8]。TCA通常表现为PEA与心脏停搏，其中假性PEA表现为外部生命体征消失，但心搏量未完全停止、短时间内仍有心脑灌注，复苏效果与预后较好；而真性PEA与心脏停搏的预后差。

3 预后评估

对TCA患者的预后评估，除了传统的受伤机制、复苏后患者状态，也包括复苏前状态、复苏救治情况、救治措施等因素。2003年一项美国1级创伤中心的研究发现，TCA患者复苏后出现窦性心律、且存在瞳孔反应，是预测存活的有利因素^[9]。随后研究显示，窒息、胸部穿透伤、张力性气胸等原因所致的TCA患者存活率高，而低血容量者存活率低^[10]。2011年Tarmey等^[11]分析52例爆炸伤所致的低血容量相关TCA，发现心脏骤停发生在转入医院后、且存在心电与心脏活动的患者具有较高的存活率。2012年，Tarmey等^[12]分析阿富汗战场的救治经验，认为采取积极止血、高级气道管理、快速输注未配型红细胞与血浆等救治措施能改善TCA患者的预后。Inamasu等^[13]认为在TCA复苏后进行头颈CT检查有助于判断预后。

在儿童TCA的预后研究中，提示初始心律为PEA或室颤、院前停留时间≤15 min、院内复苏时间≤25 min等因素与复苏成功有关，而头颈部损伤的患儿死亡风险大^[14]。Lin等^[15]分析中国台湾地区362例院外TCA的儿童，发现复苏后1 h观察到血压正常或偏高、心率正常、窦性心律、尿量>1 mL/(kg·h)、皮肤无发绀、格拉斯哥昏迷评分>7分等现象的患者预后较好。

4 创伤性心脏骤停的处理 4.1 TCA是否值得积极复苏？

一直以来，美国对TCA患者保持消极复苏的态度，并出台了诸多情况下建议终止复苏的指南^[16]。2011年美国一家1级创伤中心的8年数据显示，294例院外TCA患者复苏后仅1例患者存活出院，而总救治费用高达385万多美元^[17]。因而，2012年的指南仍然保留了早期指南的不予复苏观点^[18]。然而，欧洲国家对TCA患者保持积极复苏的态度，并取得了较好的救治效果。早期数据显示，英国^[10]、德国^[19]、西班牙^[20]等国家报道TCA患者出院存活率分别达到7.5%、17.2%、5.7%。2016年一项来自德国的研究显示，院前TCA患者复苏后的存活率已高达31.7%，其中神经功能恢复较好者为14.7%^[21]。分析其中的原因，可能是因为欧洲和美国的急救医疗服务体系人员组成不同。欧洲的院前急救任务往往是由经验丰富的医师承担，而美国则是急救员完成，显而易见后者的现场复苏水平无法与前者相比^[22]。因而，上述对比能够清晰地显示，如果对TCA患者能够积极提高现场复苏的能力，还是有可能明显改善复苏的效果。

4.2 TCA复苏与常规复苏的区别

TCA复苏与常规的心肺复苏存在不同之处。首先，TCA复苏的关键是立即优先处理可逆转的病因，如缺氧、张力性气胸、心包填塞、低血容量等^[8]。针对可逆病因的处理，可参考战伤现场救护的原则，如采用止血带控制肢体出血、止血剂控制非肢体性出血、针刺减压张力性气胸、骨髓腔内输液等，这些均被证实有利于改善TCA的预后^[23]。另外，还建议增加胸腔/心包减压、骨盆外固定、外出血控制等院前急救的流程^[24]。其次，TCA时心脏按压的方式及价值也有所不同。研究表明，对于血容量正常的患者，胸外心脏按压能升高血压，但在创伤患者出现低血容量时，其效能将下降或消失，即便是开胸心脏按压也未能显示出良好的复苏效果^[25]。第三，TCA复苏不建议优先选择肾上腺素。虽然肾上腺素能增加复苏成功率，但可能加重脏器缺血，甚至恶化神经功能预后与存活^[26-27]。对于院外TCA患者，亦不提倡常规使用AED^[28]。

4.3 积极处理张力性气胸

院前胸腔减压有助于明确TCA的病因及改善复苏效果^[29]。针刺减压作为高级创伤生命支持的经典技术，在锁骨中线第2肋间进行穿刺，具有简单、快捷、有效等优点，但可能出现针管长度不够、堵塞、扭曲、移位及气胸复发等问题^[24]。近年来研究认为，双侧胸腔切开减压比胸腔穿刺置管更加快速有效^[30]。在技术能力许可的情况下，建议优先选择双侧胸腔切开减压^[24]。美国针对院前急救时TCA的胸腔切开减压，已制定相应的规范，包括：（1）适合怀疑或明确的胸腹部创伤相关的TCA；（2）对有心排量或血压，头部毁损伤，胸部钝性伤没有可见的心脏活动，或丧失心排量超过10 min者为禁忌证；（3）由通过反复训练及考核、且能安全实施的医务人员完成^[31]。

4.4 控制出血并迅速补充血容量

迅速明确出血部位并控制出血，是大出血导致TCA成功救治的关键。首先，遵循高级创伤生命支持的流程，借助初步评估、超声快速评估、床旁X线摄片等，可以快速确定出血部位。其次，应用如下治疗措施^[32-34]：（1）利用止血带控制肢体大出血；（2）通过主动脉钳夹或主动脉球囊阻断技术，控制横膈以下部位的大出血，以及尝试经主动脉球囊导管的头端进行液体复苏；（3）建立大口径静脉通路或骨髓腔输液通路，利用快速加压输液设备，迅速补充血容量，尤其是快速输注包括O型红细胞在内的血制品。2015年，英军在阿富汗战场通过胸主动脉钳夹与快速容量复苏，成功救治1名双下肢毁损伤且无心电与心脏机械活动的伤员^[35]。

4.5 开胸复苏的价值

近年来，陆续有研究报道开胸心肺复苏能提高成人及儿童TCA的复苏效果、改善患者的预后^[36-38]。开胸复苏在院前及急诊室均能实施，而且可由急诊医师或麻醉医师完成，明显扩大了使用的场景、提高应用的时效性^[39-40]。目前，开胸复苏的适应证主要包括：（1）胸外心脏按压不能产生大动脉搏动者；（2）胸廓或脊椎畸形、严重肺气肿、胸部严重创伤、张力性气胸等不宜进行胸外按压者；（3）心脏贯通伤、挤压伤，疑有心包填塞或较大肺栓塞的患者；（4）低体温所致心脏骤停、需心脏直接加温的患者；（5）进行开胸手术的术中或术后患者。对TCA患者进行开胸复苏，可能发挥如下重要作用：（1）为心脏破口的修补提供途径；（2）通过简单压迫阻断胸主动脉，减少膈下部位出血；（3）提供进入胸腔的途径，控制肺出血；（4）进行胸内心脏按压；（5）为心包穿刺效果不佳的心脏填塞患者进行心包切开。

4.6 重视超声在TCA评估与处理中的应用

对TCA进行床旁超声评估，能发挥以下重要作用：（1）迅速诊断心包填塞；（2）观察PEA时的心脏活动，鉴别假性PEA；（3）明确诊断气胸；（4）快速评估血容量；（5）指导快速输血。据2012年Cureton等^[41]报道，162例TCA患者中超声评估可见心脏活动者存活率高，其预测患者存活出院的灵敏度与特异度分别为86%、91%。2014年Ferrada等^[42]分析37例TCA患者，发现接受了心脏超声检查的14例患者在复苏室的停留时间短，输血量少，开胸比例下降，医疗费用降低。

4.7 其他

体外生命支持系统对严重休克、急性呼吸窘迫综合征等疾病有重要价值，其亦可能有益于TCA的复苏。已有研究报道，使用体外生命支持系统救治创伤性休克、心脏骤停患者等9例，最终存活3例^[43]。另外，深低温复苏对TCA患者可能有益。该技术通过输注大量冰盐水快速诱导深低温，来减缓脏器损伤的速度，为外科医生提供约1 h手术止血的时间，然后再进行输血和复苏，最终达到救治目的^[44]，但还待于进一步的研究。

5 结语

创伤性心脏骤停占所有心脏骤停患者的10%，美国和欧洲对是否值得积极复苏持完全对立的观点。而事实上，创伤性心脏骤停与内科原因所致心脏骤停的病因及病理生理机制不同，因而采取的复苏措施也有所区别。积极遵循标准的救治流程，采取最大的复苏努力，迅速纠正可逆转的病因，并积极开发应用新技术，或可明显改善创伤性心脏骤停的复苏效果。