2018, Vol. 27
心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）是急性心肌梗死患者（acute myocardial infarction, AMI）现代心脏治疗中的一项重要的组成部分。研究数据显示，参与CR可改善身体运动能力、内皮和自主神经功能，改善生活质量，增进重返工作岗位和减少全因和心血管疾病病死率[1-2]。近期美国国家心血管数据库资料显示, 美国PCI术后参与运动康复的比例约为60%[3-4]。但是我国PCI术后康复仍处于起步阶段，心脏康复参与率十分低下，造成患者心梗后心血管疾病的复发率风险居高不下、劳动能力下降和医药开支增加，对日后的工作生活造成了很大的影响。除了对心梗后患者进行心脏康复宣教、积极早期进行院内康复外，继续采取家庭康复的模式既混合性康复模式（部分医院、部分家庭康复，需要TeleECG系统监护）或能成为解决以上问题方法之一，并符合我国目前康复医疗开展的现状。
运动能力的评测在心肺疾病患者中不可或缺。6 min步行试验（6MWT）提供有关功能状况、对治疗的反应和慢性心肺情况预后等一系列信息[5]。在Hamilton和Haennel的[6]研究中发现6MWT是在第二、三阶段心脏康复中一个可靠的测试实验。本研究通过回顾性队列研究探讨混合性康复模式在心肌梗死患者中的应用及6MWT在家庭康复中的评估价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料标准康复组，混合性康复组选取2016年11月至2017年12月本院接受PCI的AMI患者共38例。其中标准康复组20例，混合性康复组18例。患者均符合全球心肌梗死工作组制订的AMI诊断标准[7]，经临床表现、心电图、血清酶学检查后确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，并经桡动脉行PCI术。
入选标准：(1)无严重先天性缺陷和身体残疾；(2)既往无心肌梗死病史，目前无严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛及心源性休克发作等；(3)左心室射血分数（LVEF） > 50%，超声心动图上没有证据表明存在右心室功能不全：(4)经常规治疗后，并发症可得到控制且病情稳定；(5)不合并严重高血压、严重的肺部疾病、神经和运动系统疾病；(6)年龄≤75岁，并愿意配合心脏康复治疗。
排除标准：(1)有广泛前壁或多部位心肌梗死；(2)严重心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛及心源性休克发作；(3)合并严重的高血压(> 180/105 mmHg; 1 mmHg=0.133 kPa)；(4)合并心脏瓣膜病、左束支传导阻滞、肾或肝功能受损；(5)严重肺部疾病、神经及运动系统疾病；(6)年龄 > 75岁或不愿意配合本项研究。
1.2 分组标准康复组和混合性康复组。
1.3 方法患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估并对每位患者进行危险分层。给予健康教育、膳食指导、戒烟管理、标准药物治疗，根据心理评估结果必要时对患者进行同步心理干预治疗。
（1）标准康复组、混合性康复组的患者进行住院期间7 d康复计划和出院后8周康复计划两部分。其中术后住院期间7 d康复计划，根据2016年颁布的经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识中急症PCI术后1周康复程序制定[8]，心电监护下以步行等简单的方式作为主要运动形式。出院前予行6MWT及心肺运动实验, 两种评估间隔24 h。
（2）出院后标准康复组患者进行间隔24 h的院内标准康复训练计划（平均3次/周）, 持续时间至出院后8周。此阶段的训练能量消耗控制在6~7 METs，心率较静息心率增加20次/min左右，Brog主观劳累程度分级（RPE）掌握在12~13，患者每周三次来康复中心，训练时间30 min（分为热身期10 min、锻炼期10 min和恢复期10 min，每个间期休息2 min), 可中速慢至中速走300~600个月或自行车康复40~60周，可上、下一至两层楼梯。康复8周后重新给予6MWT及心肺运动实验评估。同样两种评估间隔24 h。
（3）混合性康复组出院后进行8周康复，配备手机单导心电记录仪（型号TKECG-H01，京械注册号20152210433北京东方泰华科技发展有限公司）。运动前记录静息心电图形成初始心电模板用于后续测量对比，康复训练中若出现检测部位ST-T改变以及R-R长间歇等各种心律失常等后台出现报警，数据传输及时和我心脏康复中心联系，若有紧急情况，根据本科制定的心律失常及心肌梗死急诊抢救预案执行。康复间歇2 min使用家庭血压测量仪测量血压。训练时间30 min（分为热身期10 min、锻炼期10 min和恢复期10 min，每个间期休息2 min), 可慢至中速行走300~600m，可上、下一至两层楼梯。康复8周后重新给予6MWT及心肺运动实验评估。同样两种评估间隔24 h。
（4）所有康复患者BMI，血脂、甲状腺功能、心脏超声于康复前后两次收集。
（5）症状限制性心肺运动实验(cardiopulmonary exercise testing, CPX)测定：无氧阈（AT），最大摄氧量（VO2max），代谢当量（MET）。并根据测试结果制定个体化康复运动计划。
（6）6MWT：患者依据自己行走的最快速度在病房康复区平地上30 m范围内行走，测量在6 min内可以行走的最长距离（m）。根据美国胸科协会（AT Committee）2002年标准[9]。
（7）暂停心脏康复训练指征:(1)活动引起心前区不适、疼痛、气促，或心悸、面色苍白、大汗等表现；(2)心率≥110次/min；(3)活动后：①收缩压较休息水平上升≥20 mmHg (一般步行上升 < 10 mmHg）；或收缩压不升高反而下降。②舒张压下降 > 10 mmHg；③血压明显上升（> 200/110 mmHg）；④活动时心电图ST段缺血型下移＞0.1 mV, 或ST段上移≥0.2 mV；⑤出现严重房、室心律失常；⑥Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞。
1.4 统计学方法采用SigmaStat 3.5软件进行统计学处理, 计量资料符合正态分布以(x±s)表示，两组组间及组内两两比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者基本情况共有38例患者纳入此项研究。两组患者一般资料包括：年龄、性别、心梗部位及用药史比较, 均差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
| 指标 | 标准康复组 | 混合康复组 | P值 |
| 年龄（岁） | 54.85±11.59 | 60.28±10.23 | 0.140 |
| 性别(男/女) | 19/1 | 18/0 | 0.336 |
| 本次心梗部位（例，%） | |||
| 前壁 | 10(50.00) | 10(55.56) | - |
| 侧壁 | 3(15.00) | 4(22.22) | - |
| 下壁 | 7(35.00) | 4(22.22) | - |
| 高血压 | 7(35.00) | 10(55.56) | 0.203 |
| 糖尿病 | 4(20.00) | 3(16.67) | 0.791 |
| 高血脂 | 5(25.00) | 5(27.78) | 0.864 |
| 吸烟 | 13(65.00) | 8(44.44) | 0.203 |
| 药物（例，%） | |||
| 阿司匹林 | 20(100.00) | 18(100.00) | - |
| 氯吡格雷 | 20(100.00) | 18(100.00) | - |
| 倍他乐克 | 17(85.00) | 16(88.89) | 0.723 |
| ACEI/ARB | 14(70.00) | 14(77.78) | 0.587 |
| 他汀类 | 20(100.00) | 18(100.00) | - |
| 硝酸脂类 | 17(85.00) | 15(83.33) | 0.888 |
| 曲美他嗪 | 20(100.00) | 18(100.00) | - |
标准康复组①BMI康复后较康复前明显降低[（25.99±3.36）kg/m2 vs.（23.04±3.72）kg/m2, P < 0.05]。②甲状腺功能（T3，T4，TSH）以及HDL差异无统计学意义（P > 0.05）。③LDL康复后较康复前降低，差异有统计学意义[（3.40±1.38) mg/dL vs. (2.04±0.73) mg/dL, P < 0.01]。④EF康复前后差异无统计学意义（P > 0.05）。康复7 d后与康复8周后比较①心肺运动实验中8周后AT、VO2max、MET较前增加，差异有统计学意义[（12.37±1.53 mL/（min·kg）vs.（14.77±1.57）mL/（min·kg）, （17.87±1.66）mL/（kg·min）vs.（20.73±2.14）mL/（kg·min）, （5.02±0.36）vs.（6.09±0.53）, P < 0.01]。②六分钟步行距离（6MWD）8周后较前增加，差异有统计学意义[（500±53.36）m vs.（582.5.5±57.6）m, P < 0.01]，见表 2。
| 指标 | 院内7 d | 出院8周 | P值 |
| BMI (kg/m2) | 25.99±3.36 | 23.04±3.72 | 0.012 |
| LDL (mg/dL) | 3.40±1.38 | 2.04±0.73 | < 0.01 |
| HDL (mg/dL) | 1.03±0.27 | 1.10±0.32 | 0.446 |
| T3 (mmol/L) | 0.91±0.14 | 0.89±0.17 | 0.715 |
| T4 (mmol/L) | 87.83±14.14 | 88.32±18.34 | 0.927 |
| TSH (mmol/L) | 1.17±0.91 | 1.35±0.67 | 0.471 |
| AT [mL/(kg·min)] | 12.37±1.53 | 14.77±1.57 | < 0.01 |
| VO2max[mL/(kg·min)] | 17.87±1.66 | 20.73±2.14 | < 0.01 |
| MET | 5.02±0.36 | 6.09±0.53 | < 0.01 |
| EF (%) | 55.1±5.47 | 58.15±7.43 | 0.155 |
| 6MWD (m) | 500±53.36 | 582.5±57.6 | < 0.01 |
混合康复组①BMI康复后较康复前明显降低[(24.84±2.70) kg/m2 vs. (22.88±2.56) kg/m2, P < 0.05]。②甲状腺功能（T3，T4，TSH）及HDL均差异无统计学意义（P > 0.05）。③LDL康复后较康复前降低，差异有统计学意义[（3.40±1.01) mg/dL vs. (2.11±0.37) mg/dL, P < 0.01]。④EF康复前后差异无统计学意义（P > 0.05）。康复7 d后与康复8周后比较①心肺运动实验中8周后AT、VO2max、MET较前明显增加，差异有统计学意义[（12.56±1.11) mL/（min·kg）vs. (14.30±1.23) mL/（min·kg）, (17.28±1.38) mL/（kg·min）vs. (20.02±1.37) mL/（kg·min）, (5.07±0.47) vs. (5.94±0.46), P < 0.01]。②6MWD 8周后较前患者步行距离增加，差异明显[（511.4±50.96）m vs.（590.3±56.1）m, P < 0.01], 见表 3。
| 指标 | 院内7天 | 出院8周 | P值 |
| BMI (kg/m2) | 24.84±2.70 | 22.88±2.56 | 0.032 |
| LDL (mg/dL) | 3.40±1.01 | 2.11±0.37 | < 0.01 |
| HDL (mg/dL) | 1.11±0.20 | 1.13±0.19 | 0.740 |
| T3 (mmol/L) | 1.14±0.58 | 1.11±0.37 | 0.841 |
| T4 (mmol/L) | 93.87±15.44 | 95.83±18.43 | 0.723 |
| TSH (mmol/L) | 1.60±0.91 | 1.69±0.84 | 0.749 |
| AT [mL/(kg·min)] | 12.56±1.11 | 14.30±1.23 | < 0.01 |
| VO2max[mL/(kg·min)] | 17.28±1.38 | 20.02±1.37 | < 0.01 |
| MET | 5.07±0.47 | 5.94±0.46 | < 0.01 |
| EF (%) | 56.17±6.96 | 59.35±6.41 | 0.153 |
| 6MWD (m) | 511.4±50.96 | 590.3±56.1 | < 0.01 |
标准康复组和混合康复组两组间BMI、甲状腺功能、HDL、LDL、EF、AT、VO2max、MET以及6MWD的比较, 各参数差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 4。
| 指标 | 标准康复组 | 混合康复组 | P值 |
| BMI (kg/m2) | 25.99±3.36 | 24.84±2.70 | 0.256 |
| LDL (mg/dL) | 3.40±1.38 | 3.40±1.01 | 0.989 |
| HDL (mg/dL) | 1.03±0.27 | 1.11±0.19 | 0.294 |
| T3 (mmol/L) | 0.91±0.14 | 1.14±0.58 | 0.094 |
| T4 (mmol/L) | 87.83±14.14 | 93.87±15.44 | 0.216 |
| TSH (mmol/L) | 1.17±0.91 | 1.60±0.91 | 0.154 |
| AT [mL/(kg·min)] | 12.37±1.53 | 12.56±1.11 | 0.667 |
| VO2max[mL/(kg·min)] | 17.87±1.66 | 17.28±1.38 | 0.244 |
| MET | 5.02±0.36 | 5.07±0.47 | 0.713 |
| EF (%) | 55.1±5.47 | 56.17±6.96 | 0.600 |
| 6MWD (m) | 500±53.36 | 511.4±50.96 | 0.506 |
标准康复组和混合康复组院外康复8周后两组间BMI、甲状腺功能、HDL、LDL、EF、AT、VO2max、MET以及6MWD比较, 各参数均差异无统计学意义（P > 0.05），见表 5。
| 指标 | 标准康复组 | 混合康复组 | P值 |
| BMI (kg/m2) | 23.04±3.72 | 22.88±2.56 | 0.878 |
| LDL (mg/dL) | 2.04±0.73 | 2.11±0.37 | 0.724 |
| HDL (mg/dL) | 1.10±0.32 | 1.13±0.19 | 0.729 |
| T3 (mmol/L) | 0.89±0.17 | 1.11±0.37 | 0.022 |
| T4 (mmol/L) | 88.32±18.34 | 95.83±18.43 | 0.217 |
| TSH (mmol/L) | 1.35±0.67 | 1.69±0.84 | 0.174 |
| AT [mL/(kg·min)] | 14.77±1.57 | 14.30±1.23 | 0.315 |
| VO2max[mL/(kg·min)] | 20.73±2.14 | 20.02±1.37 | 0.237 |
| MET | 6.08±0.53 | 5.94±0.46 | 0.393 |
| EF (%) | 58.15±7.43 | 59.35±6.41 | 0.599 |
| 6MWD (m) | 582.5±57.6 | 590.3±56.1 | 0.676 |
两组康复中心脏事件比较。标准康复组康复中出胸闷不适2例，室性早搏3例，房性心动过速1例。混合康复组康复中出现胸闷1例，室性早搏3例，无房性心动过速。两组均无恶性心律失常及恶性心脏事件发生，见表 6。
| 组别 | 心绞痛（胸闷） | 室性早搏 | 短阵房性心动过速 | 恶性心律失常 |
| 标准康复组（20） | 2（10） | 3（15） | 1（5） | 0 |
| 混合康复组（18） | 1（5.56） | 3（16.7） | 0 | 0 |
| P值 | 0.336 | 0.888 | 0.336 | - |
本研究是否混合性康复模式对急性心肌梗死后患者心脏功能和体能的恢复有效以及对增加心脏康复的参与率是一个有效的选择。在本研究中，我们选择出院后无法来院继续康复训练的患者进行后续家庭的TeleECG监护下康复锻炼，观察到8周后混合康复组与标准康复组在心肺运动实验及六分钟步行实验结果均改善明显，两组间差异无统计学意义。
目前国外发表了一些用TeleECG系统配合家庭心脏康复训练有效性的研究。这些研究包括冠心病患者，更多的是心衰患者甚至是EF < 35%患者的心脏康复[10-14]。除此以外，部分研究使用TeleECG主要是为了监测心脏事件、增进训练的安全性、诊断事件与心肌缺血和（或）心律失常的相关性及利用数据调整治疗方案。尽管这些研究目的的不同，但在这些研究中可以看到家庭为基础的TeleECG监控的康复训练与在医院康复对比在增加体能和生活质量上同样有效[14]。Giallauria等[10]在心梗术后45 d训练的有效性研究中看到，在心脏康复结束时，三组患者体能均增强，但是院内康复组、监护下康复组较无监护下康复组改善更明显。类似，在Ades等[11]研究中，对83例3个月内心脏急性事件后患者给予3个月的心脏康复训练，监护下的家庭康复组在体能和生活质量的改善上与院内标准康复的50例患者虽然在数据上稍低，可仍具有很好的可比性，在安全性上差异无统计学意义。
患者无法参加院内标准康复的原因，就本院患者问卷调查中主要包括地域限制、交通或工作受限、家务受限、医疗费用考虑等方面。1995年美国心脏康复指南中提及，当时符合心脏康复的患者实际参与率只有15%[15]。我国心脏康复仍处于初级阶段，除了加强对心脏康复的宣教、提高患者对心脏康复的意识外，怎样提高患者的参与率和依从性是现阶段进一步普及开展心脏康复的重要议题。因此，为了提高康复的参与率和依从性，更多的康复模式比如监测下的家庭康复模式值得推荐。值得提出的是，TeleECG用于家庭康复不仅提供了心脏事件的信息，而且通过设置最高心率阈值指导康复训练，这使得家庭康复能够达到院内康复相当的效果，并且极大地增加了参与心脏康复的患者的参与数量和提高了心脏康复的依从性，促使冠心病患者通过康复训练早日回归正常的生活和工作，产生了很好的社会学和经济学效益。
心肺运动实验耗氧量的测定是检测接受心脏康复患者基线功能、训练的强度和心血管的风险、评估康复效果的金标准[16]。6MWT则推荐用来评估心脏康复患者的运动能力, 6MWD则作为指导运动训练强度[17]和作为心脏康复结果的评价指标[18]。Bellet等[19]系统性地回顾综述了1948—2011年发表的英文文献中，对6MWT在冠心病患者门诊心脏康复中评价的有效性、可靠性、相关性及做相关统计，最后得出：6MWT结果可以反应心脏康复患者临床功能的改变。在对冠状动脉疾病患者的荟萃分析中发现，物理性体能测试被认为是一种快速、安全、廉价的测试，是对患者临床状态和制定临床计划可靠的评价工具[20]。本研究亦看到患者心肺运动及6MWT实验结果具有很好的相关性，实验数据对心脏康复后患者运动能力、心肺功能的改善提供了客观指标。6MWT是一个相对便捷及十分经济的评价实验，步行距离的增加能提供心脏康复患者临床获益的可靠信息。根据我国实情，6MWT有益于心脏康复在各级医院及家庭中的普及开展。
本研究的不足:（1）此研究为回顾性非对照随机试验，患者入选康复组别根据患者自身实际情况及意愿而定。（2）此研究为运动性研究，没有做心血管风险预测及对患者预后做长期随访研究。（3）没有设立非康复患者为对照组。推荐心梗后早期心脏康复，设立非康复组则有悖康复原则。
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