脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，发病急骤、病情凶险是其基本特点。有研究表明脑出血早期血肿扩大率约为30%，且血肿每扩大1 mL，其致残率和病死率会增加将近5%，因而快速有效的急救，对控制病情具有重要的意义^[1-2]。急诊绿色通道是医院为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统，保证患者能够在抢救的黄金时间得到救治，从而提高突发性脑出血患者的生存率和急诊抢救成功率。中南大学湘雅医学院附属海口医院将PDCA循环应用于急性脑出血患者绿色通道滞留时间管理中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年6月因原发性脑出血自行或经120急救中心入本院急诊绿色通道收治入院的患者375例，均经CT证实。排除近3个月出现急性心肌梗死、脑出血及其他系统出血性疾病者；继发性脑出血者；发病后90 d随访缺失者；严重心、肝、肾功能不全及代谢性疾病者。两组患者临床资料比较，（P > 0.05），见表 1。

1.2 方法

选取2015年1月至2017年6月因原发性脑出血自行或经120急救中心入本院急诊绿色通道收治入院的患者375例，其中以2016年1月为时间节点，节点以前为对照组，常规经急诊绿色通道收治入院。时间节点以后，经运用PDCA循环模式进行管理后的急诊绿色通道收治入院的患者为研究组，两组均按我国多学科专家达成的脑出血诊治共识^[3]进行治疗，并追踪、随访病情直至90 d。

1.3 PDCA循环质量管理办法 1.3.1 计划(P)

按照PDCA循环管理模式，2015年度脑出血急诊绿色通道滞留时间原因构成，见表 2。

1.3.2 实施（D）

经过多次PDCA循环制定出本院的急诊绿色通道流程图（见图 1），并严格实施。定期召开各协同科室主任会议，协调解决绿色通道流程中的突出问题，并加强各科室医师、护士的业务学习，不断加强培训，统一考核，并实行严厉的奖惩制度。

1.3.3 检查（C）

本科制作了脑出血急诊绿色通道登记表，设置了质量控制标准化时间。将所有纳入绿色通道的脑出血患者从到达本院时开始计时，并由专人对急诊绿色通道时间登记表进行统计，责任到人。其中≤30 min视为优秀，30~45 min视为良好，46~60 min视为合格，> 60 min视为不合格，不合格者需提供书面说明其超时原因，并提出相应的整改建议或意见。每月召开PDCA质控会，进行总结。医务科每季度对急诊绿色通道停留时间延长进行原因分析，设置奖励评分。

1.3.4 处理（A）

每3个月行急诊绿色通道专项工作会议，及时对工作流程中发现的问题及时反馈、协调，以进入下一次PDCA循环。

1.4 效果评价

计算PDCA循环管理前后在急诊科抢救时间、辅助检查时间、急诊绿色通道时间，采用NIHSS评分^[4]和BI评分^[5]对PDCA干预前、干预后90 d患者神经功能缺损恢复情况及日常生活能力进行评价，从而比较两组患者90 d后生存质量的差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理及分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，如服从正态分布，采用成组t检验，如不服从正态分布，将原始数据进行转换或行秩检验；计数资料采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组入院后不同救治时间的比较

研究组急诊科抢救时间、辅助检查时间、急诊绿色通道时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。表明实施PDCA循环质量管理干预后，脑出血患者急诊科抢救时间、辅助检查时间、急诊绿色通道时间均缩短。见表 3。

2.2 两组治疗前后神经功能缺损NISSH评分和Barthel指数的比较

入院时对照组与研究组NIHSS评分及BI评分比较，差异无统计学意义（t=1.201，P=0.796，P > 0.05）。治疗3个月后，研究组NISSH评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=23.003，P < 0.05），说明PDCA组的神经功能损伤较对照组轻；BI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=149.098，P < 0.05），说明PDCA组生活质量较对照组高。见表 4。

3 讨论

急诊绿色通道大大提高了救治急危重症患者的成功率，降低了病死率，减少了远期并发症及后遗症，是我国卫生医疗体系中不可或缺的重要部分^[6]，但是地域发展不平衡以及各种主、客观因素等，严重影响着急诊抢救滞留时间。陈水红等^[7]在研究中发现急诊抢救滞留时间偏长主要受主诊科室、绿色通道不畅及就诊时间段等因素影响。如何加强急诊绿色通道的建设与管理，多科室的协调与配合，有如齿轮做到无缝隙衔接^[8]，规范化、程序化是目前急诊医学亟待解决的难题。

PDCA循环不仅用于企业管理而且用于医学教育、医院、医疗器械管理^[9]，以及患者的安全及医疗质量的持续改进^[10]。它主要分为四个主要阶段，即计划、执行、检查、处理，即在质量管理过程中分析现状、发现问题，从而分析质量中的各种影响因素，并找出影响质量的主要原因; 针对主要原因，提出解决的措施并执行。检查执行结果是否达到了预定的目标，把成功的经验总结出来，执行相应的标准，把没有解决的或新出现的问题转入下一个PDCA循环来解决，周而复始，良性循环。

本院脑出血患者在急诊绿色通道中滞留时间过长的若干原因中，最终确定了四大主体、五大因素。四大主体包括急诊科与院前急救120中心的医护人员沟通不足、本科医护人员配合有失默契、医患就病情沟通障碍、急诊科与相关科室协作不良；五大因素即环境因素、人员因素、制度因素、方法因素、设备因素。医务处召开PDCA管理会议，各相关科室主任参会，集思广义，解决急诊绿色通道出中的突出问题，加大对急诊科的投入及政策倾斜。经过持续改进，借鉴急诊分级分诊标准^[11]，优化本院的脑出血患者的抢救流程图，保证了抢救流程的连续性、规范性。结果显示：实施PDCA循环质量管理干预后，脑出血患者急诊科抢救时间、辅助检查时间、急诊绿色通道时间均显著优于对照组。在远期生存质量方面，也收到了同样的效果。但是急诊并不是简单的搬运工，急危重症贯穿始终，国外医师加强了对急诊医师的危重病医学相关培训^[12-13]，这对我国急诊医师的重症处理能力提出了更高的要求。如何将危重医学先进的理念与临床技能渗透和整合到急诊绿色通道中，冯永文等^[14]提出的建设重症急诊医学学科群、夏志洁等^[15]探索的急诊-综合ICU一体化模式为持续质量改进提供借鉴。