静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是指包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)在内的一组疾病^[1]，是医院内非预期死亡及围术期死亡的重要原因之一，也是构成医院恶性医疗纠纷的主要原因，已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题^[2-3]。在西方国家，肺血栓栓塞症的发病率在心血管疾病中仅次于心肌梗死和卒中^[4], 病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死^[5-8]。据调查超过一半的住院患者存在VTE风险，但只有一半的高危患者接受了预防措施^[9]。类似于静脉液体管理依赖医护个体的主观差异^[10]，现国内VTE预防工作多取决于临床医生个人主观意识，缺少职能部门管理与监控，医院管理的滞后势必导致VTE防治的滞后。浙江大学医学院附属第二医院自2013年起对住院患者实施规范的VTE筛查与防治，2016年5月起将“VTE防治”作为护理工作重点，探索VTE防范管理团队的构建与运行，通过一年来的良好运行取得了一定成效。

1 资料与方法 1.1 VTE防范护理管理团队构建 1.1.1 VTE防范管理团队架构

构建护理部-核心组-各试点科室三级管理的护理管理团队，以护理部主任直接领导、多学科护理专家组为核心、“以点带面”的管理模式。核心组成员由呼吸内科及血管外科护士长等经验丰富的护士长承担，设立VTE调研组、指导组、培训组，并增加2名全日制毕业研究生参与调研。

1.1.2 VTE防范管理团队职责

团队成员分工明确，调研组主要负责基线调研、数据统计；指导组主要负责循证、标准流程建立和质量监控；培训组主要负责临床培训及指导。定期召集会议, 团队无法解决的实际问题由护理部与医务部、检验、超声等相关辅助科室协调解决。

1.2 VTE防范管理方法 1.2.1 规范VTE评估流程

Caprini血栓风险因素评估表由Caprini于^[11]2005年发表并用于内、外科住院患者血栓风险评估。本院引用2010年修正的Caprini风险评估模型表作为医院血栓管理的评价工具。该模型已经过国内外内研究的广泛性验证，能够在内外科等人群中预测静脉血栓栓塞发生的风险^[12-14]。Caprini风险评估模型表维护至医护电子病历系统中，患者入院、转科时由医护人员在班内完成血栓风险评估，病情变化时复评。建立VTE健康宣教及护理诊断等书写模板，规范记录，并利用信息化平台实时监控。

1.2.2 落实VTE风险级别预防措施

根据2012年美国胸科医师学会血栓预防指南^[15]和中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南^[16]中的建议，结合Caprini风险评估模型中级别预防措施，根据血栓风险级别给予相应的措施。低危（0~1分）：无须特别措施, 尽早活动；中危（2分）：告知、宣教(戒烟、增加活动量等)、机械预防；高危（3-4分）：告知、宣教、并评估有无出血风险，若无出血风险给予机械预防+药物预防，若有出血风险给予机械预防；极高危（≥5分）：告知并签字、宣教、评估有无出血风险，无出血风险给予机械预防+药物预防，有出血风险给予机械预防，并随时评估，待出血风险降低后给予药物预防。

1.3 护理人员VTE知识培训 1.3.1 深入培训，强化“预防重于治疗”理念^[15]

每月组织院内外专家进行VTE防治专题讲座, 提升相关知识与技能；制作VTE防范健康教育手册、操作技能视频，建立网上学习平台供全院护士自主学习、巩固。通过规范化培训和具体案例分析, 使预防为主的理念深入护士心中，在实际工作中以理论指导实践，变被动为主动。

1.3.2 工作坊技能培训

开展VTE防范技能工作坊，提高临床操作实践性。主要内容有踝泵运动训练、股头肌功能锻炼的方法，抗血栓压力带与间歇充气加压装置的操作流程等。参加人员为试点科室护士长及带教老师，培训后统一考核，再由护士长及带教老师在各护理单元对科内护士进行培训、考核，确保人人熟练掌握。

1.3.3 PE急救流程培训

进行PE相关知识及急救流程的培训；临床医务人员发现可疑PE患者，及时呼叫呼吸内科值班电话；呼吸内科值班医生对患者进行评估，确定是否PE，并提出下一步处理意见；主管医生如需协调其他科室，再联系医务部（工作时间）或医疗总值班（非工作时间）。将PE急救纳入医院快速反应系统^[17]，病情早期识别、早期干预，有效提升患者救治率、延缓病情恶化^[18]。

1.4 VTE防范质量监控 1.4.1 确立VTE防范质量评价标准

制定抗血栓压力带及间歇充气压力泵操作考核评分标准、VTE专项护理质量评价表等，每季度对试点科室质量检查，统计数据并分析、反馈。

1.4.2 基线调查

对试点科室VTE防范工作现况进行全院同步调查，统计分析、纳入VTE数据库，并召开会议分析工作的重点、难点，拟定对策，团队协作切实落实工作进度。

1.4.3 建立高危VTE患者档案库

设计VTE发生上报表、建立上报流程，一旦发生VTE事件当班护士实时网络上报，护理部及医务部利用信息化平台进行监管。自2016年6月起共计上报VTE病例87例，涉及21个科室，发生部位为下肢70例，上肢7例，继发性PE 7例和心耳2例，左颈内1例。护理部与医务部、各临床科室共同开会讨论，梳理高发科室与高发原因、治疗成效，进行经验总结与分享。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行进行分析统计，利用卡方检验（Fisher确切法）比较VTE护理团队组建前后试点科室护士VTE风险评估知识知晓率、培训参与率与学习执行率、VTE防范护理举措掌握率等指标的关系。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

调研组在年终对所有试点科室进行VTE防范工作开展情况进行调查，并与VTE护理团队建立初期进行的基线调查结果进行数据对比分析。

组建前后护士对caprini血栓评估表知晓率与使用率、复评时机、肺栓塞典型症状与体征、VTE主要治疗措施等知晓率、基本预防及物理预防措施掌握率均有显著性提升，对VTE风险首次评估时机知晓率有一定提高，但还有提升空间，见表 1。

组建前后护士参加科级VTE培训、科室具备VTE相关宣教资料均有显著性提高，同时由于护士工作性质的特殊性，参加院级培训的与会率有一定影响，更推荐科级、由专业人员授课的小规模培训，见表 2。

组建前后VTE防范护理质量差异有统计学意义caprini及时评估率、VTE护理防范举措落实率及患者/家属健康宣教知晓率等均有显著性提高，见表 3。

3 讨论

综上，构建VTE防范管理团队可有效提升护士对VTE的认知度与专业知识，早期识别住院患者血栓风险等级, 采取相应防范措施, 避免和减少VTE发生；持续、动态监控VTE防范护理质量，能使VTE防范管理制度化、规范化。随着护理管理工作深入开展，并借助更科学的管理工具，在VTE防治工作中取得更令人期待的成效，形成可推广的VTE防治护理管理模式，为推动国内血栓栓塞病的防治提供更多的循证依据。