2018, Vol. 27
急性主动脉综合征(acute aortic syndrome, AAS)是一组具有相似临床症状的主动脉病变，包括主动脉夹层(aortic dissection, AD), 主动脉壁间血肿(intramural haematoma, IMH), 穿透性主动脉粥样硬化性溃疡(penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)及假性动脉瘤等[1]。AAS起病急，进展迅速，虽然目前对该病的诊治水平有了大幅提高，但其病死率仍居高不下，2011年我国一项关于急性主动脉夹层(acute aortic dissection, AAD)的流行病学调查显示其院内病死率高达13.9%[2]。AAS病情凶险，且临床表现多样，易漏诊及误诊，故本文回顾性分析本院AAS患者的临床资料，以进一步提高对该病的诊治水平。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析北京大学人民医院2000年1月至2015年12月急诊就诊及住院治疗的AAS患者的临床资料。纳入者均经CT血管造影、主动脉造影或核磁确诊，且发病时间在14 d以内。排除体检发现、临床诊断不明确或资料不完善的病例，复发或多次就诊者仅记录首次发病情况。
1.2 统计学方法使用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料用频数、百分比表示，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用方差分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2000年1月至2015年12月共有391例AAS患者入选，其中男性317例(81.1%)，女性74例(18.9%)，男女比例4.3:1。所有AAS患者的年龄在15-86岁之间，年龄(52.7±13.3)岁，其中25岁以下患者4例。男性患者的平均年龄小于女性(P < 0.05)。391例AAS患者包括AAD患者346例，PAU患者21例，IMH患者17例，PAU合并IMH者2例，假性动脉瘤5例。
按照Stanford分型，主动脉病变累及升主动脉者为A型，未累及升主动脉，只累及左锁骨下动脉以远降主动脉者为B型。本组资料包括A型AAS患者172例，B型219例，既往有高血压病史者287例(73.4%)，其中近半数(49.1%)高血压患者未规律服用降压药物或血压控制不佳。
2.1 临床特点AAS患者中疼痛为最常见最重要的临床表现，占90.0%以上，疼痛性质以转移性或扩展性疼痛多见，主要表现为疼痛范围扩大或就诊过程中疼痛部位变化，60.6%的患者表现为突发撕裂样或剧烈疼痛。疼痛部位以胸痛(74.4%)最常见，且胸痛患者常合并背部疼痛(45.3%)。391例AAS患者中，未发生胸痛者中腹痛发生率最高(51.3%)，其次为腰、背痛(29.1%)。无疼痛症状者多以下肢血栓、偏瘫、胸闷、便血等症状就诊，就诊过程中发现AAS。伴随症状中，心悸、大汗最常见(44.0%)，其次为恶心、呕吐、头晕、乏力等。
89.8%(351例)的AAS患者首次测量(发病或入院时)血压升高(≥140/90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，其中16.6%的患者血压明显升高(收缩压≥180 mmHg)。A型AAS患者中18.0%出现双侧血压不对称，6.4%的患者出现低血压(< 90/60 mmHg)。见表 1。
| 指标 | 总数(n=391) | A型(n=172) | B型(n=219) | P值 | |
| 年龄(岁) | 52.7±13.3 | 51.1±12.3 | 53.3±13.7 | 0.09 | |
| 男性年龄 | 51.4±12.3 | 0.005 | |||
| 女性年龄 | 58.1±13.7 | ||||
| 男性≥70岁者所占比例 | 17/317(5.4) | 0.004 | |||
| 女性≥70岁者所占比例 | 11/74(14.9) | ||||
| 男女比例 | 317/74(4.3:1) | 135/37(3.6:1) | 182/37(4.9:1) | 0.247 | |
| 高血压(例，%) | 287(73.4) | 127(73.8) | 160(73.1) | 0.863 | |
| 吸烟(例，%) | 114(29.2) | 44(25.6) | 70(32.0) | 0.090 | |
| 胸痛(例，%) | 291(74.4) | 134(77.9) | 157(71.6) | 0.060 | |
| 腹痛(例，%) | 112(28.6) | 39(22.7) | 73(33.3) | 0.021 | |
| 背痛(例，%) | 189(48.3) | 75(43.6) | 114(52.1) | 0.086 | |
| 腰痛(例，%) | 34(8.7) | 9(5.2) | 25(11.4) | 0.031 | |
| 撕裂样和(或)剧烈疼痛(例，%) | 237(60.6) | 106(61.2) | 131(59.8) | 0.716 | |
| 首测高血压(≥140/90 mmHg)(例，%) | 351(89.8) | 156(90.7) | 195(89.0) | 0.613 | |
| 低血压(< 90/60 mmHg)(例，%) | 11(2.8) | 11(6.4) | |||
| 双侧血压不对称(双上肢血压差≥20 mmHg)(例，%) | 31(7.9) | 31(18.0) | |||
| 血管搏动减弱、消失(例，%) | 42(10.7) | 22(12.7) | 20(9.1) | 0.246 | |
AAS患者最常见的心电图表现为非特异性ST-T改变，其次为左室高电压，下壁心肌梗死不多见。本研究中199例患者行超声/经胸超声心动检查，176例(88.4%)表现异常，其中在A型AAS患者中的敏感度达99.1%，直接征象检出率为77.9%，间接征象23.5%。391例AAS患者中296例(91.1%)患者D-二聚体(酶联免疫吸附试验法)升高。并且A型患者升高水平高于B型(P < 0.01)。见表 2。
| 指标 | 总数(n=391) | A型(n=172) | B型(n=219) | P值 |
| 心电图非特异ST-T改变(例，%) | 172(44.0) | 82(47.7) | 90(41.1) | 0.193 |
| 左室高电压(例，%) | 82(21.0) | 40(23.2) | 42(19.2) | 0.226 |
| 下壁心肌梗死(例，%) | 11(2.8) | 11(6.4) | ||
| 胸片异常(纵膈增宽、主动脉迂曲、增宽)(n=256)(例，%) | 122(47.7) | 71/106(67.0) | 51/150(34.0) | < 0.01 |
| 超声/超声心动异常(n=199)(例，%) | 176 (88.4) | 111/112(99.1) | 65/87(74.7) | < 0.01 |
| D-二聚体水平(ng/mL)(例，%) | 3 192.0±246.2 | 3 875.0±309.7 | 2 291.4±267.3 | < 0.01 |
| D-二聚体升高者(n=325)(例，%) | 296(91.1) | 140/151(92.7) | 156/174(88.7) | 0.125 |
| FIB(mg/dl) | 373.6±173.2 | 371.2±183.1 | 375.4±168.7 | 0.268 |
| FDP(μg/mL) | 31.4±5.4 | 33.5±5.0 | 29.67±4.7 | 0.164 |
本研究中391例AAS患者总体病死率15.6%, 其中A型患者的病死率显著高于B型(P < 0.01)，经手术/支架治疗的AAS患者的住院期间的病死率明显下降(P < 0.01)。391例AAS患者死亡组较存活组白细胞计数、NLR、FDP及D-二聚体水平显著升高(P均 < 0.01)，血小板计数降低(P < 0.05)，FIB水平降低(P < 0.01)。具体见表 3。
| 指标 | 死亡(n=61) | 存活(n=330) | P值 |
| 年龄(岁) | 53.4±12.5 | 52.4±13.6 | 0.724 |
| 男性病死率(例，%) | 48/317(15.1) | 0.134 | |
| 女性病死率(例，%) | 13/74(17.6) | ||
| A型病死率(例，%) | 59/172(34.3) | < 0.01 | |
| B型病死率(例，%) | 2/219(0.9) | ||
| 经手术/支架治疗病死率(例，%) | 35/298(11.7) | < 0.01 | |
| 未手术/支架治疗病死率(例，%) | 26/93(28.0) | ||
| 白细胞计数(×109/L) | 14.5±4.4 | 10.7±4.6 | < 0.01 |
| 血小板计数(×109/L) | 131.8±44.6 | 186.0±77.7 | 0.002 |
| 中性粒/淋巴细胞(N/L) | 15.0±6.4 | 8.7±5.7 | < 0.01 |
| D-二聚体(ng/mL) | 8 087.6±311.5 | 2 458.5±263.3 | < 0.01 |
| FIB(mg/dl) | 271.3±153.9 | 392.5±167.6 | < 0.01 |
| FDP(μg/mL) | 67.6±6.6 | 25.2±4.3 | < 0.01 |
AAS为累及主动脉的急危重症，不同表现类型最终均可导致主动脉内中膜破坏，引起壁内血肿，穿透性溃疡或主动脉夹层甚至主动脉破裂。高血压为其最常见的危险因素，其次为吸烟、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等[3]。近期有文献报道AD的发生率为15/100 000[4]。
3.1 临床特点 3.1.1 性别差异本研究中AAS患者的男女比例为4.3:1，女性患者的平均年龄大于男性(P < 0.05)，证实主动脉疾病多发于男性，女性发病年龄大于男性。由于生理及社会心理因素不同，女性在一些心血管疾病如冠心病的流行病学特点、治疗和预后方面与男性差异具有统计学意义，既往动物实验已发现，雌激素能降低主动脉胶原蛋白和弹力纤维的比例，增加主动脉弹性、降低僵硬度，主动脉疾病可能存在与冠心病类似的性别差异[5]。AAS女性患者中年龄≥70岁者所占比例高于男性(P < 0.05)，可能与女性患者临床表现更加不典型，往往延迟诊治等相关。2004年Nienaber等[6]纳入346例女性及732例男性AAD患者，比较不同性别AAD之间的临床特点及预后等，结果发现女性平均发病年龄大于男性[(66.7±13.9) vs. (60.3±13.7)，P < 0.01], 年龄大于70岁者女性多于男性(49.7% vs. 28.6%，P < 0.01)。
3.1.2 临床表现本研究391例AAS患者中90.0%以上出现疼痛症状，疼痛性质以转移性或扩展性疼痛多见，且60.6%表现为突发剧烈或撕裂样疼痛，疼痛范围及位置变化反映了胸腹部主动脉同时或渐进性受累，转移性疼痛对AAS诊断有重要意义[7]。
391例AAS患者中73.4%既往有高血压病史，但本研究中发病时89.8%的患者表现为血压升高，考虑与急性应激事件使儿茶酚胺释放，致血压急性升高而发病有关。本研究中11例AAS患者出现低血压，且均为A型AAS者，可能与夹层扩展至心包致心包压塞，或向外膜破裂致低血容量，或假性低血压即由于锁骨下动脉血流受限导致上臂血压下降或测不到有关。
3.2 实验室检查 3.2.1 D-二聚体、FIB及FDPAAS发病时存在剧烈的应激及全身炎症反应，主动脉损伤时释放组织因子，假腔内血栓形成激活内源性凝血级联瀑布反应，同时激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统，交联纤维蛋白降解产生D-二聚体及FDP，故AAS患者D-二聚体及FDP水平升高。而死亡组较存活组FIB降低，D-二聚体及FDP升高，可能与死亡组病情更重，FIB大量分解，进而产生D-二聚体及FDP有关，期待更多相关研究。
目前D-二聚体在AAD中已应用广泛，但D-二聚体在PAU及IMH中的研究并不多，Gorla等[8]研究了D-二聚体在AAS不同疾病中的诊断及预后价值，该研究共纳入159例AAD，35例IMH，37例PAU患者，结果发现AAD及IMH组的D-二聚体水平较PAU组高(P分别为0.007和0.009)。以500 ng/mL作为临界值，D-二聚体在AAD和IMH诊断中的敏感度分别为99%和100%，特异度为67%，但在PAU诊断中敏感度和特异度为64%和67%。同时该研究发现D-二聚体≥900 ng/mL与AAS患者院内死亡相关(OR=5.6，P=0.022)，但与后期随访病死率关系不大。Ohlmann等[9]比较了10例IMH和84例典型的AAD之间D-二聚体的水平，发现IMH组(1 230 ng/mL)较AAD组(9 290 ng/mL)低，结论认为IMH患者D-二聚体水平较AAD低，当临床遇到低水平D-二聚体的胸痛患者时需警惕AAS中的IMH。2016年Watanabe等[10]进行一项关于D-二聚体在AAS中诊断价值的Meta分析，结果当D-二聚体的cut off值为500 ng/mL时诊断AAS的敏感度为0.952，特异度为0.604，即D-二聚体＞500 ng/mL时可以疑诊AAS，D-二聚体＜500 ng/mL时可以很大程度上排除AAS，故作者最终认为D-二聚体对AAS的总体诊断准确性高。
3.2.2 中性粒细胞/淋巴细胞(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)D-二聚体及CRP等指标与AAS患者的预后相关[11]，NLR是一种简单易得的新炎性指标，已广泛应用于心血管疾病[12]，但在AAS中应用不多。本研究对比分析了死亡组与存活组，发现死亡组较存活组NLR显著升高(P < 0.01)，推测NLR升高的AAS患者可能预后更差。2015年Sbarouni等[13]研究了120例A型AAD患者，发现NLR > 4.6对A型AAD患者的诊断敏感度为0.9，特异度为0.9，NLR升高有助于A型AAD的诊断。NLR < 7.0或 > 20.0与病死率负相关，当NLR在7.0~20.0之间与病死率正相关。Kalkan等[14]也进行了相关研究，该研究将184例A型AAD患者根据NLR分为两组，NLR > 6.0组和NLR≤6.0组，结果NLR > 6.0组院内感染、出血、MODS及病死率较高，故NLR升高对A型AAD患者的不良预后及病死率有预测价值。2017年Oz等[15]进行的回顾性分析也证实了上述结论，该研究共回顾性分析了57例行急诊手术的AAD患者，将同期因其他原因胸痛来院的128例患者作为对照，结果发现AAD患者NLR较对照组高[(7.6±3.3) vs. (1.7±0.5), P < 0.01]，AAD患者中与存活者相比死亡组具有较高的NLR[(11.6±2.4) vs. (6.6±2.3), P < 0.01]，ROC曲线分析发现NLR > 9.3对于院内短期病死率的预测敏感度为86%，特异度为91%。
3.2.3 白细胞计数AAS过程中存在炎症反应参与，本研究发现死亡组较存活组白细胞计数显著升高(P < 0.01)，提示白细胞计数升高可能与院内病死率相关。为明确白细胞计数与AAD的预后相关性, Fan等[16]进行了相关临床研究，共随访了570例AAD患者，平均1.89年，结果发现白细胞计数＞11.0×109/L与30 d病死率相关(HRs=3.3, 95%CI:1.4~7.9, P=0.007)，但与长期病死率无明显相关。
3.2.4 血小板计数血小板是体内参与凝血的重要组分，AAS时内膜撕裂和假腔形成使内皮下组织暴露，内皮素、凝血活酶等的释放导致血小板激活、聚集及血凝块的形成，血小板计数降低可能与体内广泛凝血导致的血小板消耗有关，本研究中死亡组较存活组血小板计数显著降低(P < 0.05), 提示血小板计数降低可能对AAS患者的不良预后存在预测价值。黄毕等[17]研究发现，AAD死亡患者的血小板计数显著降低，入院时血小板计数≤119×109/L，住院病死率明显增加，即使接受手术治疗，血小板计数仍有一定预测价值。国外Morello等[18]对白细胞及血小板在疑诊AAS患者中的作用进行回顾性分析，共收集5年期间1 210例急诊疑诊AAS患者，最终271例确诊，结果发现白细胞计数 > 9×109/L，血小板计数 < 200×109/L并FIB < 350 mg/dl诊断AAS的敏感度为95.5%(89.7%~98.5%)，且血小板和白细胞计数达到上述标准时对AAS的预后判断有价值。
3.3 其他辅助检查 3.3.1 心电图AAS患者的心电图表现以非特异性ST-T改变多见，其次为左室高电压，2.8%的患者出现了急性心肌梗死图形，且均为下壁梗死，究其原因与解剖上右冠状动脉更易受累有关(A型夹层破口常位于升主动脉前方，且右冠状动脉窦开口高于左冠状动脉窦)。故当临床遇到急性胸痛患者出现下壁导联ST抬高时不应拘泥于惯性思维均实施再灌注治疗，应仔细分析病例特点警惕AAS，尤其是下壁合并右室心肌梗死血压维持较高、心电图提示右冠近端病变或D-二聚体 > 2 000 ng/mL时[19]。
3.3.2 胸片122例(47.67%)AAS患者胸片表现为主动脉迂曲、增宽或纵隔增宽, 但因很难与长期高血压所致的主动脉扭曲鉴别，故诊断价值不大，且有半数以上患者胸片表现正常，故胸片正常亦不能排除AAS。
3.3.3 超声/超声心动AAS患者超声检查的直接征象包括主动脉内膜漂浮、壁间血肿，间接征象包括主动脉增宽、主动脉瓣反流、心包积液/填塞等[20]。本研究中88.4%的患者超声表现异常，在A型AAS患者的敏感度达99.1%，直接征象检出率为77.9%，间接征象23.5%，故超声检查敏感度高，且简便宜行，是对病情危重尤其是血流不稳定AAS患者的补充诊断手段。
3.4 预后本研究中391例AAS患者总体病死率为15.6%, 其中A型AAS患者的病死率显著高于B型患者，经手术/支架治疗AAS患者住院期间的病死率明显下降(P均 < 0.01)。虽积极治疗可降低院内病死率，但主动脉疾病的病理过程不可逆转或停止，因此控制其可控易患因素如高血压、吸烟等，减少AAS发病率，对于降低病死率更有意义。
总之，AAS病情凶险，病死率高，高血压患者平素应严格控制血压以减少发病。AAS发病时以突发转移性剧痛或撕裂样疼痛为主要临床表现，但诊断时需进一步结合D-二聚体，心电图及超声等相关检查，确诊依然依赖CT血管造影、主动脉造影等。AAS分型、是否行手术/支架治疗、实验室指标如D-二聚体、FIB、FDP、NLR、白细胞及血小板计数等与AAS患者预后相关。
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