颅内血肿微创穿刺清除术通过建立有效通道而不损伤邻近组织来清除血肿，有效缓解颅内压及脑水肿，在治疗高血压脑出血方面的优势愈发明显^[1-5]。但对于最佳穿刺时间目前缺乏统一标准^[6-8]，苏州大学附属第一医院急诊外科自2013年1月开展此项技术，目前收治符合研究标准的患者共66例，本文回顾性分析该组病例临床资料，探讨最佳穿刺时间点，具体如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择本科2013年1月至2018年2月间66例行颅内血肿微创穿刺清除术的高血压脑出血患者作为研究对象，纳入标准：①符合1995年第四届全国脑血管病会议诊断标准^[9]；②有明确高血压病史，符合1993年世界卫生组织及国际高血压协会(WHO/ISH)高血压诊断标准；③所有患者均签署知情同意书。排除标准：①已经发生脑疝，脑干功能衰竭患者；②明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿；③凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；④创伤性脑出血。

根据患者发病到进行手术的时间分成三组：A组发病至穿刺时间4~6 h为超早期手术组，B组发病至穿刺时间在6~12 h为早期手术组；C组发病至穿刺时间 > 12 h为延期手术组。A组男11例，女13例；年龄42~88岁，（61.3±8.8）岁，其中：脑叶出血7例，基底节外侧区出血8例，基底节内侧区出血6例，小脑出血3例。B组男10例，女12例；年龄44~88岁，（61.2±9.1）岁，其中：脑叶出血6例，基底节外侧区出血7例，基底节内侧区出血7例，小脑出血2例。C组男10例，女10例；年龄43~78岁，（62.5±8.6）岁，其中：脑叶出血4例，基底节外侧区出血7例，基底节内侧区出血8例，小脑出血1例，三组患者的年龄、性别、血肿量、术前GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 手术方法

患者就诊后完善相关术前检查及准备工作。采用颅内血肿微创穿刺清除术，备皮后行CT定位，并避开颞浅动脉、颅内大血管（主要是外侧裂区及静脉窦）和重要功能区，根据CT图像，选取血肿最大层面，其上测量拟穿刺点头皮到血肿中心点的垂直距离选择相应长度的颅内血肿穿刺针（北京万特福公司生产的一次性使用颅内血肿清除套装）。床边监护、消毒、局麻后用尖刀片在拟穿刺点（血肿中心点在体表的投影点）切开头皮及皮下组织至颅骨，电钻钻穿颅骨后换上钝圆头针芯，手动将穿刺针插至血肿中心，拔除针芯，盖上螺帽，侧孔接引流管。第1次抽吸少于血肿的50%，抽吸完成后将穿刺针固定于颅骨部位，做好固定和标记；并注入尿激酶3~5万单位（溶解于5 mL生理盐水），注入后闭管2 h后开放，2次/d，必要时3次/d。手术过程中需注意抽吸时应使用等量生理盐水冲洗，以引流液清亮为标准，注意观察操作过程中患者生命特征变化并及时记录术中情况。根据每日引流量及术后CT判定拔针时间，拔管指征（一般2~3 d）有：术后复查CT提示颅内血肿清除大部（70%~80%）、引流液变少、颜色变浅变淡。

1.3 观察指标

各组患者的血肿完全清除率、患者再出血发生率、平均住院时间、术后生活质量及远期治疗疗效分析。

疗效评价标准：痊愈指经治疗后患者神经功能缺损评分减少比例达91%~100%，病残程度为0级；显效指治疗后患者神经功能评分减少比例46%~90%，病残程度1~3级；好转指经治疗后患者神经功能缺损评分减少范围为18%~45%；无效指患者经治疗后神经功能缺损评分未见明显变化，临床病情无明显好转或发生恶化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0对本研究收集的数据资料进行统计学处理，计量资料采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，计数资料采用χ²检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 三组患者血肿完全清除率及再出血发生率情况

经过手术治疗后的三组患者，A组患者与B、C两组患者在血肿完全清除率上无明显差异，但是颅内再出血发生率明显低于B、C两组，差异具有统计学意义（P < 0.05，见表 1）。

2.2 三组患者的平均住院时间比较

三组患者的平均住院时间不同，A组患者的平均住院时间明显短于B、C两组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 2。

2.3 术后生活质量评价

三组患者均随访至术后3个月，评定患者的治疗效果。A组患者痊愈：8例；显效：11例；好转：4例；无效：1例；B组患者中痊愈3例；显效：7例；好转：8例；无效：4例；C组患者中痊愈2例；显效8例；好转：9例；无效：1例。A组患者痊愈率比B、C组明显升高，且差异具有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

颅内出血是神经外科最常见的危急症之一，具有病死率高、致残率高、治愈率低的临床特点^[10-12]。颅内血肿微创穿刺术在国内广泛开展，然而，不同穿刺时间点的选择对治疗效果的影响仍存在着争议^[13-14]。本文为研究颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血的最佳穿刺时间，回顾性对比分析了三组不同时间点手术患者的治疗效果，结果显示高血压脑出血患者超早期（4~6 h）行微创穿刺术，其术后再出血的发生率低于早期手术组及延期手术组，此研究结果和既往研究相反^[15]，可能与尿激酶超早期局部应用有关，也有可能超早期清除血肿，降低血肿对正常脑组织的不良反应及脑水肿的程度，具体分子机制有待进一步研究。同时超早期手术组患者平均住院时间明显短于早期手术组及延期手术组，术后随访结果显示超早期手术组的术后治疗效果明显优于早期手术组及延期手术组，超早期手术组中大多数患者能够在短期内恢复大部分的日常生活自理能力。

目前脑出血的微创手术治疗方式有显微镜及内镜直视下的血肿清除术和颅内血肿定向穿刺引流术^[16]，根据笔者的经验，颅内血肿较大、脑疝患者或即将脑疝患者我们建议开颅手术，中等血肿、病情稳定（15~30mL）的患者建议行颅内血肿微创穿刺清除术，个别高龄患者如果脑萎缩明显，尽管颅内血肿较多（＞30mL）但颅内压不高的情况下也可行微创穿刺。与开颅手术相比，颅内血肿微创穿刺清除术采用局麻，适应证广，高龄患者合并多脏器功能减退或伴有严重基础疾病等已不再是手术绝对禁忌证。根据笔者的经验，此项技术术后管理有两个重要的方面，一是溶血药物的应用，笔者推荐应用尿激酶3~5万单位（溶解于5 mL生理盐水），2次/1 d，必要时3次/1 d；二是拔管时机的把握，建议根据每日引流量及术后CT判定拔针时间，拔管指征（一般2~3 d）有：术后复查CT提示颅内血肿清除大部（70%~80%）、引流液变少、颜色变浅变淡。在整个治疗过程中务必保持引流管的畅通，如出现堵管的现象，应及时发现并疏通管道。

综上所述，在高血压脑出血超早期（4~6 h）进行颅内血肿微创穿刺术能够达到满意的临床治疗效果，利于患者神经功能的恢复，提高患者术后生活质量。也可用于颅脑创伤合并脑疝开颅术前的紧急救治措施，值得急诊神经外科医师掌握此项技术。