随着急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)发病机制的研究深入，各种新的诊断、治疗仪器的出现，特别是重症监护管理的发展，ALF存活率逐步提高^[1]。有文献报道自2010年起，儿童急性肝衰竭(pediatric acute liver failure，PALF)的存活率呈逐渐上升趋势^[2]。但PALF病情进展快，病死率可高达50%~70%，目前仍是儿科重症医学面临的救治难题之一^[3]。在临床实践中，做到早诊断、早治疗，且准确进行病情评估及预后判断，对及时调整治疗方案，提高临床救治成功率显得尤为重要。本文就PALF流行病学研究进展及影响预后转归因素予以综述，以期提高对本病的认识，为早期预防、早期诊疗及预后判断提供临床依据。

1 PALF定义

目前，国内外对ALF并没有较为统一的定义。具体在儿科领域，可参考Squires^[4] PALF诊断标准(出生至18岁)：(1)有急性肝损伤的生化证据；(2)既往无慢性肝脏疾病；(3)注射维生素K无法纠正的凝血障碍；(4)肝性脑病且凝血酶原时间(PT)在15~20 s或国际标准化比值(INR)在1.5~2.0；(5) PT > 20 s或INR > 2.0，可无肝性脑病。

2 PALF发病率

PALF发病率相对较低，确切数据尚不清楚。PALF在所有肝移植儿童中约占10%~15%^[5]；在美国PALF每年总体发病率为5.5/百万人^[5]；且美国一项回顾性研究(2008~2013)表明，不同区域6年间PALF年发病率比较差异无统计学意义^[6]。另一组由美国、加拿大及英国组成的多中心PALF研究小组提供的临床数据表明，2003~2007期间每个中心每年平均有5例(范围0~21例)ALF患儿^[7]。

与国外报道的PALF发病情况类似，国内解放军三〇二医院10年(2003年1月至2012年12月)共收治儿童肝衰竭134例，PALF仅占22.39% ^[8]；重庆医科大学附属儿童医院10年收治PALF仅41例^[9]；广西医科大学第一附属医院儿科12年收治PALF仅20例^[10]。

3 PALF年龄分布

古巴报道31例PALF患儿(29 d~18岁)中，婴儿组占41.9%，1~5岁占25.8%，6~18岁占32.3%^[11]。德国研究数据显示37例PALF患儿(出生~16岁)中，婴儿组占46%^[12]。澳大利亚一项回顾性研究数据显示54例PALF患儿(出生~16岁)中，婴儿组占45%，1~12岁占46%，12~16岁占9%^[13]。英国报道97例PALF患儿(出生~17岁)中，婴儿组占41%，1~5岁占23%，> 5岁占37%^[14]。

付海燕等^[15]报道67例PALF患儿，< 1岁33例，1~3岁15例，> 3岁19例；陶金好等^[16]报道47例PALF患儿，≤1岁23例，1~3岁10例，≥3岁14例；翟颖如等^[17]报道24例PALF患儿，< 1岁9例，1~3岁5例，> 3岁10例。

结合国内外相关文献，PALF以婴幼儿期，尤其婴儿期多见，考虑与患儿年龄越小，各系统发育越不完全，往往对急性肝功能损害造成的疾病状态代偿不全，越易发展为肝衰竭有关；此外，年龄小，对临床操作、医疗技术支持的实施(如血管条件差、缺乏合适的血液净化管路及相匹配的肝源等)挑战大，亦影响疾病进展趋势。

4 PALF病因分析

PALF病因多样，大体分为六类：感染性疾病、代谢性疾病、药物/毒物性因素、自身免疫性疾病、血管性疾病、恶性肿瘤等疾病，但不少PALF病因不明^{[6, 11-14, 18-22]}。

PALF病因与地域有关(表 1)^[23-24]。在北美、欧洲，以对乙酰氨基酚等药物性因素为主；在印度、巴西、我国等发展中国家，病毒感染是最常见的原因。我国从重视肝炎疫苗的接种以来，由乙肝病毒所致ALF已经少见；药物如中草药、抗生素导致的肝损伤发病率呈上升趋势^[25]。

PALF病因亦与年龄有较大关系，不同年龄PALF病因不同(表 2~3)^[23-24]，遗传代谢性疾病是新生儿和婴儿重要病因之一；另外，病因构成与成人不同^{[21, 24]}。值得一提，在儿童不明原因ALF占比较大(表 2~3)，国外有文献分析是因为大量ALF患儿未行四大主要病因(药物、代谢病、自身免疫性因素、感染)的排除检查，7个月以上的患儿只有4.9%做自身免疫因素、药物、甲肝病毒感染、脂肪酸氧化障碍的筛查^[7]。相关辅助检查未完成的原因可能有：肝衰竭病程短，未能及时探寻病因；小婴儿的血容量一定程度上限制一些临床检验；一些患儿可能因既往接种过乙肝或甲肝疫苗而未行肝炎病毒标志物检查；一些代谢性疾病的患儿在缺乏临床症状前往往不进行相关代谢因素的检查。

5 预后影响因素分析 5.1 年龄与预后

O'Grady等^[26-27]指出在成人ALF(病因除外对乙酰氨基酚诱导)中，年龄是一个很重要的预后因素。在PALF中，10岁以下患儿预后更差。国外多中心PALF研究机构收治的348例PALF患儿中，婴幼儿组死亡风险或肝移植的概率最大，分别为21.2%、28.3%^[28]。德国单中心研究表明小年龄患儿存活率较低^[12]。国内解放军三〇二医院10年收治的134例肝衰竭患儿中，婴儿组转归最差^[8]。多数国家提示小年龄患儿预后不好，一般年龄越小，预后越差。

5.2 病因与预后

病因是预测结局的因素之一，不同病因提示不同预后，具体见预后谱(图 1)^[23]。

明确病因很重要，如一些代谢性疾病在及时给予特异性治疗后可逆转肝功能的恶化，而白血病、Reye综合征等病因则是肝移植的绝对禁忌证，参照以上预后谱，可及时筛选出不用肝移植的患儿，积极予内科综合治疗，尽可能改善预后。

5.3 实验室检查指标

国内外文s献报道胆红素(BIL)、PT、INR、谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血清高密度脂蛋白(HDL)、胆固醇、血肌酐(Cr)、血氨(NH3)、白细胞(WBC)、“酶胆分离”现象等是重要的预后评估参数^{[3, 9, 12, 14, 29-30]}。另外，血清降钙素原(PCT)、氨基丁酸与亮氨酸比值(Aab/Leu)、淋巴细胞亚群CD4/CD8比值以及免疫活性标志物如sIL2Ra的水平，也有助于患儿的病情估计及预后的早期判断^{[13, 31-34]}，见表 4~5^{[35-38, 29, 37]}。

5.4 并发症与预后

美国一项回顾性研究显示，PALF病程中并发急性呼吸衰竭、急性肾衰竭和脑水肿时死亡风险增加^[6]。我国解放军三〇二医院回顾性分析表明，并发脑水肿、脑疝、肝肾综合征、肝肺综合征的PALF患儿存活率均为0，无并发症、1种、2种、3种或3种以上的并发症存活率分别为100%、71.4%、34.8%、18.8%及5.1%，随着2种或2种以上并发症的出现，存活率明显降低^[29]。

英国一项PALF回顾性研究表明，入院时并发Ⅰ级、Ⅱ级肝性脑病患儿，相比并发Ⅲ级、Ⅳ级肝性脑病患儿，在未行肝移植情况下存活率更高，前者为52%，后者为13%^[14]。国外多中心PALF研究机构一项前瞻性研究表明，在未行肝移植情况下，无肝性脑病患儿存活率较并发肝性脑病患儿高，前者为78.9%，后者为40.1%，且并发Ⅲ级或Ⅳ级肝性脑病患儿存活率分别仅为33%、22%^[28]。我国解放军三〇二医院对105例儿童肝衰竭资料分析显示无肝性脑病、并发Ⅰ~Ⅳ级肝性脑病患儿的存活率分别为52.6%、26.7%、11.1%、0%、0%。综上，可以认为，随着肝性脑病的出现及加重，存活率逐渐降低^[30]。

5.5 人工肝支持及肝移植与预后

随着人工肝及肝移植技术的大力开展，PALF病死率下降，为挽救患儿生命提供了重要的手段。

1997年，李兰娟等^[39]报道了人工肝治疗可以降低肝衰竭的病死率，同时是一种安全的治疗方法。他们对38例急性/亚急性肝衰竭患者行以血浆置换联合血液净化为主要方式的人工肝治疗，治愈率为78.9%，而42例保守治疗组治愈率仅为11.9%^[40]。南京儿童医院对16例PALF应用血浆置换联合连续血液滤过+透析的非生物型人工肝治疗，治愈率为75%^[41]。

也有研究认为，应用人工肝支持治疗并不能改善临床症状^[42]。2012年斯坦福大学总结人工肝用于儿童重症的结果，病死率为42%，发现最高的病死率出现在肝衰竭及肝移植患儿中，高达69%^[43]。所以，人工肝治疗仍面临许多问题，仍需大量研究来积累循证医学依据，不断对治疗模式进行补充和完善。

肝移植是提高肝衰竭患儿生存率的重要方法，Lu等^[44]报道157例活体肝脏移植患儿1、5、10年生存率分别为96.2%、94.9%、94.3%，但肝源缺乏、有肝移植禁忌证(如白血病、淋巴细胞组织增生综合征、无法控制的颅内高压、线粒体呼吸链紊乱并有神经系统侵犯者)^[45]限制了这一措施的实施。西方发达国家肝移植率仅25%~30%^[46]。据中国肝移植注册系统的数据显示，1999年至2012年，我国儿童肝移植的年度数量仅占全部肝移植的1%~7%，目前比例有上升，占10%以上^[47]。随着肝移植的不断发展，相信会有越来越多PALF患儿接受肝移植从而提高远期生存率。

6 预后评估方法

常用的预后评估标准和模型有国王学院医院标准(King's College Hospital Criteria，KCH)，Clichy标准，肝病终末期评分模型(model for end-stageliver desease score，MELD)，临床应用均具有一定价值，但尚无一种非常理想的预后评估方法^[48]。国内外针对患儿的预后评估研究匮乏，结合现有预后判断模型和有意义的血清生化指标，探索儿科领域准确性更高的预测模型将是今后努力的方向。

综上所述，PALF的定义国内外仍未统一。其发病率较低；年龄越小预后越差；病因分布在世界不同国家、地区有差异，病因不明ALF仍占较高的比例。PALF病情凶险，应强调早发现、早诊断、早治疗，综合考虑多项指标及时判断病情和掌握病情变化，不断调整治疗方案。人工肝及肝移植的普遍开展将有效提高临床救治成功率。