危重患者由于不能经口进食，存在消化道黏膜萎缩、肠蠕动功能减弱，导致患者营养不良，抵抗力下降，进而延长患者病程。早期肠内营养(EN)是指对不能经口进食的患者，24~48 h内经胃肠道提供代谢所需营养物质及其它各种营养素的营养支持方式，欧洲、加拿大、美国以及国内指南推荐危重患者实施早期EN^[1-3]。目前临床常用螺旋型鼻肠管，具有结构灵活、管径小、患者耐受好等优势^[4]，但仍存在一定的并发症与风险，尤其对于机械通气及镇静的危重患者。导管异位是置管过程中最常见的问题，其中X线检测尺寸偏离发生率约1.9%，置管错位、迁移发生率达13%~20%^[5-8]。导管异位不仅明显增加患者不适，甚至造成患者气道、胸膜腔的损伤，延缓营养支持时间，严重影响患者诊疗进程和预后。浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室于2012年1月至2017年6月期间鼻肠管置管562例，21例(3.7%)发生导管异位，在采取相应对策后均复位成功。现对导管异位进行原因分析，总结经验并报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2012年1月至2017年6月期间收入浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室(EICU)的危重患者，纳入标准^[9]：①年龄≥18岁；②ISS≥16；③ICU预期住院时间 > 3 d；④经主管医师和临床营养师共同判断，需要早期开始肠内营养，且疑有经胃营养不耐受的患者[严重颅脑外伤(GCS≤8或颅脑术后)、严重腹部外伤或腹部手术后、明显的胃排空障碍征象、腹腔感染、呕吐明显]；⑤获得家属的知情同意。排除标准：①损伤或病情不允许经口/鼻插入空肠管者，如颅底骨折、咽喉部及食道损伤；②插管时间超过入院1周。

1.2 置管材料与方法

材料采用复尔凯螺旋形鼻肠管(CH10-145，江苏)，为不透光聚氨酯材料，X线下可全程显影。管道长度145 cm，外径3.3 mm，内径2.1 mm，有侧孔及引导钢丝，具有记忆功能。置管流程为：(1)将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定；(2)管道头端用石蜡油润滑，经鼻孔插入，清醒患者嘱其配合吞咽动作/昏迷患者先头后仰，插入14 cm左右，抬起患者头部，下颌紧贴颈部继续插入，插入60 cm左右时，抽吸或打气定位管是否在胃内；(3)将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插入15~25 cm。(4)然后拔出导丝，将管道悬空约20 cm, 将其固定于面颊。

1.3 导管异位的界定

置管后立即摄片提示鼻肠管头端不在幽门后，而进入气管或支气管、胸腔、纵膈等即为导管异位。

2 结果 2.1 一般资料

本组562例鼻肠管置管患者发生导管异位21例(3.7%)。在562例患者中，男327例，女235例；年龄23~80岁，平均38.2岁；BMI为(20.6±4.1) kg/m²；多发伤472例，颈椎损伤191例，脑外伤322例，肺挫伤315例，腹部外伤292例，其中置管时机械通气患者338例。21例异位患者中，12例为颈椎损伤，7例为脑外伤，2例为肺挫伤，其中14例为机械通气患者。

2.2 异位部位及患者表现

异位入气管或支气管18例，胸腔3例，其中11例患者在置管过程中伴有咳嗽及心动过速现象，立即纤维支气管镜检检查证实鼻肠管异位入支气管。另10位患者置管过程顺利，无异常情况发生，但注气后在上腹部听诊到轻微的不确定的冒泡声，行胸片常规定位发现18例鼻肠管异位入支气管，3例异位入胸腔。

2.3 鼻肠管异位的处理方法及结果

本组患者18例异位入气管或支气管，经复位后均成功通过咽部进入食道。具体处理方法为回撤导管：①取去枕仰卧位，当鼻肠管前端插至咽喉部处，立即予180°旋转鼻肠管，调整前端位置贴近咽合壁，缓慢插入鼻肠管；②在鼻肠管置入16~18 cm时，可环形捏住气管及导管并向上提，左手迅速将导管置入10 cm，右手放松气管，继续将导管推入所需长度。3例异位入胸腔，回撤导管后，采用超声引导下改良胃内注气法^[8]后成功将导管头端送入幽门后。

3 讨论 3.1 导管异位与患者体位有关

常规置管时需将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增加咽喉部通道弧度，后缓缓插入至预定长度。本组患者中12例为颈椎损伤，颈部需绝对制动，增加了置管的难度。此外，14例患者为机械通气，气管插管较鼻肠管硬，若单靠鼻肠管本身硬度克服气管插管压迫造成的硬性阻力，势必困难，同时由于气管导管移动刺激气道引起呛咳，也在一定程度上加大了置管的难度。有研究表明置管至咽部时前倾头部较去枕仰卧位置管成功率低，原因是前倾头部可使气管起始部与喉交接处弯曲度加大^[9-10]。本研究中，对于这类患者，置管时采取去枕仰卧位，当鼻肠管前端插至咽喉部处，立即予180°旋转鼻肠管，调整前端位置贴近咽后壁缓慢插入，避开食管起始狭窄部位，均未再异位至气道内。因此，颈部损伤及气管插管患者留置鼻肠管手法应区别于常规患者，可采取仰卧位，鼻肠管前端至咽后壁时旋转180°，以降低异位至气道的可能性。

3.2 导管异位与插管技巧有关

传统盲插法在置管后需被动等待胃肠蠕动将肠管送达小肠，而重症患者多存在胃肠道功能紊乱，同时由于镇静等药物的使用也会进一步降低胃动力，不足以将悬空的肠管在短时间内送至幽门后，延长了从置管到确认导管位置的时间，一定程度上增加导管异位的风险。本组患者在遇到该情况时，采用超声引导下改良胃内注气法^[8]成功复位鼻肠管，可供临床借鉴，该方法能够实时、快速、准确、直观评估鼻肠管尖端位置，床旁操作简便、可行。具体操作方法为：在颈前区通过超声技术显影鼻肠管是否顺利进入食管；确认后继续将鼻肠管插至55 cm(此距离为导管在胃区的距离)，再次判断鼻肠管位置，听诊左上腹闻及气过水声；并由超声定位鼻肠管通过食道下端贲门处进入胃腔，然后按每公斤体质量3 mL气体注入胃内，共向胃内注入200 mL气体，用轻柔旋转推进手法将鼻肠管向内推入，中途遇阻力时考虑为导管打折或盘曲，向后退10 cm左右再次缓慢送入导管至十二指肠内，总长度为105 cm(此距离为导管在肠区的距离)并由超声定位显影导管已进入肠区。该案例也提示超声引导置管可以作为盲插失败的首选补救置入手段，罗亮等^[11]的研究也证实了这一点。

3.3 导管异位与患者意识状态有关

多数脑外伤患者，或当患者处于浅昏迷或镇静状态时，吞咽反射减弱或消失，插管时无法配合吞咽，同时对刺激反应迟钝，鼻肠管不易进入食管上口。虽然气管对外界刺激的反应比食管敏感，出现异物时常常会引起剧烈呛咳，但一方面患者意识状态改变或镇静时，对刺激表现并不敏感；另一方面鼻肠管本身管体光滑插入时可无明显症状或只轻微咳嗽，对异物造成的反应给操作者“提示”不明显，可能就会被忽略或未引起重视。因此作为操作者应特别警惕，对于意识障碍的患者在置管时千万不能忽视各种细微的刺激反应变化，以便及时发现导管异位。同时也需提示操作者，置管过程顺利的病例也存在一定的异位风险，故在开始肠内营养时必须确认导管头端位置，避免造成不良后果。

3.4 导管异位与人工气道患者气管食管解剖特点有关

从解剖学分析，气管由“C”字型软骨环支撑，其后方缺如。患者在头颈自然正位或稍前倾状态下，气管会随颈项弧度有一弯曲，恰好在气管起始与喉连接部，也正是食管起始部^[12]。理论上讲，气管插管外径比气管内径小，不会压迫气管内壁，但由于导管有一定硬度，插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生推压作用，间接压迫食管壁，而此处恰是食管起始狭窄部，故食管开放受到限制。此外，食管在没有吞咽动作的情况下，处于塌陷关闭状态，特别是头后仰时，食管完全关闭，易发生异位。因此，对于已有人工气道的患者，在鼻肠管置入16~18 cm时，可环形捏住气管及导管并向上提，左手迅速将导管置入10 cm，右手放松气管，继续将导管推入所需长度，其原因在于提拉气管及导管时可解除气管插管对食管的压迫，同时由于食管颈部前方借结缔组织与气管后壁相连，故向上牵拉气管时带动食管前壁，使食管入口打开，并扩大食管起始狭窄部，本组异位患者经该方法处理后成功复位。