咯血是临床常见急症，大咯血约占咯血患者的1.5%，咯血总量 > 500 mL/d，或1次咯血量 > 100 mL为大咯血^[1-2]。大咯血多为突发，护士早期发现、及时报告、规范处理是抢救成功的关键所在。因此，制定有效的急救流程对改善大咯血患者的预后具有重要意义。2016年8月，浙江大学医学院附属第二医院呼吸科护理团队参与制定“咯血标准化急救流程”，经过19个月临床应用，有效提高大咯血患者抢救成功率，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 病例资料

本组共23例患者，男性10例，女性13例，年龄29~78岁，（54.2±2.3）岁。入院诊断：支气管扩张8例，肺癌14例，肺真菌感染1例。咯血诊断符合中华医学会呼吸病学会制定的支气管扩张诊治标准^[3]。

1.2 咯血标准化急救流程

由本院分管质量管理的院长牵头组织医务部、护理部、呼吸科、重症医学科、质量管理办公室从“快速反应、快速救治”原则出发，回顾本院实际抢救情况，建立“咯血标准化急救流程”咯血标准化急救流程（图 1）。流程包括：病情评估、初步判断、紧急处理、执行医嘱、病情监测等内容，并发布在院内网上。本科室由科主任和护士长根据科室情况，组织医护人员学习和演练。

1.3 大咯血抢救分工及站位 1.3.1 大咯血抢救分工

科室明确分工责任护士判断患者大咯血，立即帮患者取正确体位，保持气道通畅，呼叫办公班护士；办公班护士呼叫护理责任组长、主管医生，必要时启动院内快速反应系统^[4]；责任组长取咯血急救用物至床边，协助开放静脉通路并遵医嘱用药；主管医生组织抢救。夜班护士呼叫备班护士及值班医生，具体分工相同。

1.3.2 固定抢救站位

头位护士(位于患者的头部)保持患者呼吸道通畅，必要时协助医师进行床边气管插管；动态监测患者生命体征、意识等情况^[5]。侧位护士（位于患者右侧中上方），负责患者循环系统管理，快速建立静脉通路，遵医嘱进行血常规、凝血功能、术前四项准备等；连接床边心电监护仪，必要时配合医师进行胸外按压和除颤，遵医嘱用药。尾位护士（位于患者左侧中下方）记录患者生命体征、用药及抢救措施落实，补充抢救药品、物品、传递用物等^[6]。

1.4 设置咯血抢救箱

为缩短用物准备时间，科室设置咯血抢救箱：墙式负压吸引器×1、无菌辅料碗×2、外用生理盐水500 mL×1、一次性吸痰管×2、一次性吸氧装置×1、250 mL生理盐水×1、输液器×2、20 G留置针×1、22 G留置针×1、20 mL针筒×1和50 mL针筒×1。咯血抢救箱定点放置，专人管理，每月1日检测物品及药品有效期。

1.5 培训与考核

为更好地将大咯血急救流程应用在实际抢救工作中，护士长制定相应培训计划：①进行咯血先兆表现、抢救配合、急救药物以及标准化急救流程培训。②根据临床病例，设置模拟场景，分组进行气道开放、胸外按压、抢救人员分工及站位、气管插管配合等演练。③将大咯血急救列入“咯血标准化急救流程”，由护士长每年对各级护士掌握程度进行评价，合格后上岗。

1.6 持续质量改进

组建大咯血抢救质量监控管理小组，设计《大咯血急救事件资料收集表》，对每例咯血事件进行记录，包括：咯血发生时间、咯血量、有效措施落实时间等。由质控组长进行监控、总结，及时将结果汇报护士长，对存在不足的环节进行持续质量改进。如2017年4月，发现咯血急救过程中，垂体后叶素等待时间为（25±5）min，影响急救效果。对此，护士长申请并新增3支垂体后叶素（每支6单位/mL）为科室基数药，有效缩短用药等待时间。

2 结果

2016年9月，本科完成所有护士的培训，考核平均分（92.5±4.8）分。2016年10月，将急救流程应用到临床工作中。对23例大咯血患者实施抢救，根据“咯血标准化急救流程大咯血急救事件资料收集表”统计，23例发生大咯血总次数28次，每次咯血量为300~850 mL, 平均380 mL/次。其中，21例有典型窒息或窒息先兆症状，2例无典型临床症状，通过心电监护和血氧饱和度监测发现。咯血发生高发时间段为04:00~06:00，20:00~22:00；启动抢救流程时间(2.5±0.82) min；有效措施落实时间(2±0.5) min。有3例紧急气管插管后机械通气，1例纤支镜下清除气道血块，23例全部存活。对比2014年10月至2016年7月的19例大咯血患者资料，有效措施落实时间缩短（6.1±0.7）min。

3 讨论 3.1 有助于加快有效措施落实时间

护士提高对患者病情的判定能力, 及时采取有效的预防和护理措施对改善患者结局有着重要作用。“咯血标准化急救流程”制定后，科室组织进行护士培训演练。一旦判断患者为大咯血或窒息先兆立即启动标准化急救流程，有助于缩短急救启动时间；咯血急救箱的设置有助于缩短用物准备时间；明确人员分工和站位有助于各司其职，使急救流程更顺畅，患者获得同质化急救服务。对23例大咯血患者实施急救流程后，启动抢救流程时间和有效措施落实时间均较前缩短，患者全部存活。

3.2 有助于提高低年资护士的急救能力

大咯血抢救质量直接关系患者的预后及生命。研究显示，大咯血发生后，易出现抢救秩序混乱、抢救分工不明确、人员重复劳动等现象，导致抢救质量降低，医护人员压力增加^[7]。“咯血标准化急救流程”将抢救步骤化繁为简，紧急处理、医嘱执行、常规监测简洁明了。演练过程中强化急救操作练习（心肺复苏术、简易呼吸气囊和经口/鼻腔吸痰），力求急救流程有序、流畅，规范，有助于各级护士从被动抢救转为主动干预，强化团队合作意识，急救过程中迅速落实各项措施，减轻了突发状况时的心理压力，提高护士的职业认同感。

综上所述，大咯血标准化护理急救流程值得临床推广借鉴。需注意的是，标准流程在实际的抢救场景应用中存在一定差异，应结合各科室工作流程，及时分析和总结、不断提高大咯血急救质量。