随着不孕症在育龄夫妇中的发生率不断增高，体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）已成为解决不孕不育的主要手段之一^[1-2]，在临床广泛应用。1985年，经阴道超声引导下取卵术开始应用于IVF-ET，因其操作简单、方便，获卵率高，患者痛苦较小，相对安全等优点^[3]，受到普及和推广。经过不断改良，经阴道超声引导下取卵术已成为IVF-ET首选取卵方法及常规步骤^[4]。但操作中带有一定的不可控性，操作不当或当盆腔内器官解剖位置有变异时，易伤及邻近的肠管、膀胱、子宫、输尿管及血管等，从而导致瘘管发生或者大出血，严重时危及生命^[5]。研究表明，经阴道取卵术的围手术期并发症发生率为0.08%~1.4%^[6-7]。取卵术中损伤膀胱，可引起膀胱出血，是取卵术后常见的并发症之一，轻度的出血经保守治疗后会较快缓解，而严重出血则会引起失血性休克等后果，需要急诊手术处理；对患者生理和心理造成一定的影响。若处理不当则会引起膀胱破裂等严重后果。2015年5月1日至2017年5月31日，在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖中心经阴道超声引导下取卵术患者11 886例中，发生膀胱活动性出血6例，发生率为5/10 000，给予紧急膀胱镜检查及急诊手术处理，取得较好效果，现总结如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2015年5月1日至2017年5月31日在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖中心经阴道超声引导下取卵术后膀胱出血6例，年龄26~40岁，平均32岁，不孕年限0~8年，IVF周期为1~4。术前血常规及凝血功能检查结果正常，无心、脑、肝、肾、膀胱等疾病；尿常规检查正常；取卵术中膀胱充盈，无特殊情况。

1.2 临床表现

5例表现为术后血尿伴或不伴下腹胀痛；1例表现为小便自解困难及下腹胀痛。6例患者均留置导尿后有3例为活动性出血，表现为持续性血尿，后经泌尿系超声及急诊手术中证实，其中1例伴有血凝块，1例有左输尿管口出血；1例为膀胱内有血凝块填塞；1例为反复性血尿；1例为膀胱活动性出血并发腹腔内出血。

2 结果 2.1 治疗经过

病例1取卵术后留置导尿管见持续性肉眼血尿，予止血、扩容、补液支持治疗；术后2 h出现下腹胀痛，尿色血性，尿量共约1 300 mL，急诊在硬膜外麻醉下行膀胱镜检查，术中见膀胱前壁穿刺点搏动性出血，考虑膀胱壁小动脉，予电凝止血。病例2取卵术后8 h出现下腹胀痛，小便自解困难，予留置三腔导尿管见肉眼血尿，且尿液引流不畅，予膀胱冲洗、止血、抗炎治疗预防感染，留置三腔导尿管后约3 h，症状加重，B超示：膀胱充盈，见8 cm×7 cm大小血凝块贴附于导尿管水囊处，予更换三腔导尿管后，尿液流出仍不顺畅，急诊在硬膜外麻醉下行膀胱镜检查，术中冲洗出大量血凝块，检查后见膀胱壁一处活动性出血，一处粘膜破损，于膀胱镜下电凝穿刺点止血。病例3取卵术后面色潮红，略感胸闷，留置导尿管引流出血性尿，予止血，3 h后尿色深红，查泌尿系B超示：右肾集合系统及右侧输尿管上段分离膀胱内絮状回声，予更换原导尿管为三腔导尿管，持续膀胱冲洗，6 h后患者出现心悸、面色苍白、血压渐行性下降等休克表现，血红蛋白进行性下降，纤维蛋白原进行性降低，D-二聚体异常增高，急诊在硬膜外麻醉下行膀胱镜检查，术中见膀胱壁贴附一巨大血凝块，反复抽吸出部分血凝块，膀胱壁粘膜完整，双侧输尿管口清晰，左侧喷出血尿，遂予膀胱镜下左输尿管置入双J管，仍见输尿管口活动性血尿喷出，观察约10 min未见明显改善，改行腹腔镜手术止血，镜下见输尿管表面距离膀胱2 cm处有一活动性出血点，予电凝止血，并继续留置双J管。病例4取卵术后患者有排尿感，留置导尿管引流出少量血性液体，床边B超示：膀胱内见6.5 cm×3.7 cm×3.5 cm絮状回声，急诊在硬膜外麻醉下行膀胱镜检查，术中见膀胱壁底段粘附血凝块约6 cm×4 cm×3 cm，膀胱粘膜散在充血点，膀胱颈部少量渗血，冲洗血块后留置导尿。病例5取卵术后留置导尿管，术后出现反复性血尿，行保守治疗，留置导尿，行持续膀胱冲洗，予补液，抗感染，补血治疗。病例6取卵术后，患者主诉腹胀，留置导尿管通畅，前850 mL为淡血性尿，无血块，后700 mL尿液清，予止血，补液支持治疗，血红蛋白64 g/L，考虑膀胱血管损伤，出血绝大部分进入腹腔内，予输血浆240 mL，止血、补液等保守治疗。

2.2 预后

6例患者经治疗后均能自行排尿，预后良好。术后2~3个月随访，患者均自行正常排尿，无尿路感染症状发生。

3 讨论 3.1 膀胱出血的原因分析

医源性膀胱损伤可由任何盆腔、下腹部及阴道手术引起，临床表现为血尿。取卵手术是在B超引导下实施，痛苦小，层次清晰，相对安全，但仍有损伤邻近输尿管、膀胱等可能。促排后卵巢明显增大，占盆腔大部分位置，而膀胱位置固定，当增大的卵巢浮出前盆腔或者膀胱有尿液充盈时，膀胱容易暴露在穿刺路径上, 容易引起膀胱损伤。6例患者因单侧或双侧卵巢位于膀胱后方，术中为获取到膀胱后方成熟卵泡，穿刺针需要经过膀胱。取卵针穿刺膀胱后，膀胱穿孔小，多能迅速闭合不出现临床症状，当穿刺膀胱血管时则出现肉眼血尿，发生率仅0.1%^[8]。当出血较多时，损伤到动脉或较大的静脉时，出血较多，并迅速形成血凝块，血凝块易堵塞尿道，患者会出现下腹胀痛、排尿困难，此时需要采取紧急对症处理，即行急诊膀胱镜检查及止血。尤其对于膀胱血管损伤出血进入腹腔内的情况，血尿并不能反映疾病的严重程度，更要动态监测患者生命体征，警惕血色素等的变化。

3.2 膀胱出血的急救处理

一旦患者发生膀胱大量出血，应立即监测患者生命体征，特别是血压的变化；留置三腔导尿管，进行膀胱冲洗，配合医生做床边彩色多普勒及频谱多普勒超声检查及时发现活动性出血^[9]，联系泌尿外科会诊，行膀胱镜检查，必要时行腹腔镜手术。立即开通静脉通路，如配血、药敏试验等抢救工作的准备及术前准备工作，预防出血性休克的发生。另外，遵医嘱予补液、扩容、止血治疗，必要时进行输血治疗。

3.3 膀胱出血的预防措施

膀胱出血是取卵术后常见的并发症之一，严重影响了患者术后康复及生活质量；若不及时处理则会引起出血性休克，危及患者生命，因此，提出以下预防措施：（1）在取卵前应B超监测盆腔内的解剖结构，合理设计穿刺径线，避免多次穿刺，减少膀胱损伤的风险。（2）取卵前禁食8 h，禁饮4 h，术前应排空膀胱。（3）穿刺过程中不可避免穿过膀胱的患者，应术前导尿一次，术后观察尿色无明显肉眼血尿者立即拔除导尿管，若有明显肉眼血尿者予留置导尿管观察。（4）取卵术后，鼓励患者多饮水，及早排尿；饮水量每天＞2 500 mL以达到自主冲洗尿路的目的。（5）对于经阴道取卵困难者，可考虑腹腔镜下取卵。（6）术后患者应卧床休息，避免剧烈活动。

综上所述，B超引导下取卵术已成为体外受精-胚胎移植中的常规操作，但术后并发症的发生直接影响辅助生育技术的安全性和成功率。取卵术后膀胱轻度出血一般通过保守治疗能够基本治愈，但是，严重的活动性出血，需要膀胱镜检查及急诊手术处理。因此，取卵术中仍需给予足够的重视，警惕膀胱损伤发生的风险。一旦发生膀胱出血，应及时对症处理，采取紧急处理和有效的护理。护理过程中，应严密观察病情变化，特别是尿色及排尿情况，若有异常及时通知医生，积极对症处理，从而不影响辅助生殖技术的治疗进程。