随着社会经济的发展，创伤成为威胁人类生命重要因素。严重创伤，起病突然，伤情复杂，常常会早期出现脓毒症，呈现高并发症、高病死率等特点。故严重创伤救治一直是临床研究重点，创伤治疗核对清单（trauma-care checklist，TCC）^[1]由WHO预防非传染病、残疾、暴力和伤害部编制，从2010年，在全球9个国家的11家医院推广应用，结果发现缩短了救治时间，有效降低了创伤患者病死率，2016年6月宣布在全球推广。泰州市人民医院创伤中心从2017年开始在创伤救治中，采用TCC清单联合快速序贯器官功能评分(quick sequential organ failure Assessment，qSOFA)^[2]优化创伤救治流程，现总结2017年2月至2018年1月间使用两种不同筛选工具救治的严重创伤患者，比较其对严重创伤合并脓毒症的早期诊治价值。

回顾分析2017年2月至2018年1月泰州市人民医院创伤中心，经过统一的院前120急救系统，实施“急诊-手术室-TICU”总流程，收治的严重创伤患者120例。随机（随机数字法）执行不同院内救治流程，采用TCC清单联合qSOFA评分，对患者伤情进行早期脓毒症识别60例（流程优化组）；采用SIRS评分^[3]，对患者伤情进行早期脓毒症判断60例（标准流程组）。纳入标准：1）有明确的外伤史；2）年龄 > 16周岁，< 65周岁；3）多发伤需要紧急医学干预或手术。排除标准：1）入院前或来院即实施心肺复苏的患者；2）存在严重基础疾病、恶性肿瘤、恶液质。救治流程和方案的改进报医院伦理委员会和医务部同意。

根据救治流程和筛选工具不同，将患者随机（随机数字法）分为两组，流程优化组采用TCC联合qSOFA评分对入组患者进行评估，标准流程组采用SIRS评分。TCC包括两部分16项，医护人员在首次及第二次检查伤者后即刻核对：通气、血气胸、血氧饱和度、静脉通道、体表出血、骨盆骨折、脊柱固定、四肢状态、低体温、必要措施等11项内容；并要求医护人员在离开伤者前，核对已给予的治疗、检验检查及影像结果、进一步检查、后续方案沟通、医疗文书书写项目等5项内容列表简要记录，本院在使用过程中，每项均加载医师签名。qSOFA评价指标为：1）RR≥22次/min；2）意识改变GCS≤13分；3）SBP≤100 mmHg（1mmHg=0.133kPa），每项指标各计1分，≥2分为阳性。SIRS组以SIRS为评价指标：1）体温 > 38℃或 < 36℃；2）心率 > 90次/min；3）白细胞计数 > 12×10⁹/L或 < 4×10⁹/L或幼稚细胞比例 > 10%；4）呼吸频率 > 20次/min或PCO₂ < 32 mmHg，符合至少两项指标则为阳性。确诊脓毒症病例，以2016版国际脓毒症新指南（Sepsis-3.0）所定义的脓毒症标准^[4]，作为诊断脓毒症的确定性标准。动脉血乳酸水平使用ABL90FLEX全自动血气分析仪（雷度丹麦）检测，血乳酸正常参考范围0.5~1.6 mmol/L，操作过程严格按照SOP文件进行。

应用SPSS 22统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，计数资料用百分比表示。对正态分布的计量资料进行独立样本t检验，对于非正态分布数据以率表示，进行U检验；对计数资料进行Pearson χ²检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

两组患者均经院前120转运，急诊收治入院，入选患者均行手术治疗。流程优化组60例，采用TCC及qSOFA评分优化流程，初步诊断严重创伤合并脓毒症41例，标准流程组60例，采用急诊外科负责，病区多学科支持SIRS评分，初步诊断严重创伤合并脓毒症38例。两组患者的年龄、性别比、受伤情况AIS及ISS评分、APACHEⅡ评分、GCS评分，差异无统计学意义（P > 0.05，见表 1）。

两组患者的救治出诊半径、到达医院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者的多学科会诊时间、初诊时间、受伤到手术时间，两组比较流程优化组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05，见表 2）

以Sepsis-3.0脓毒症标准，流程优化组确诊严重外伤合并脓毒症患者32例，初诊41例患者中阳性27例，诊断灵敏度84.38%，特异度50.00%阳性预测值65.85%，阴性预测值73.68%，诊断符合率68.33%；标准流程组确诊严重外伤合并脓毒症患者30例，初诊38例患者阳性25例，诊断灵敏度83.33%，特异度56.67%阳性预测值65.79%，阴性预测值77.27%，诊断符合率70.00%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05，见表 3~5）

两组术前血乳酸水平，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后流程优化组血乳酸水平第1、3、7天明显降低，差异具有统计学意义(P < 0.05)；两组比较流程优化组术后用血量明显减少，差异具有统计学意义（P < 0.05）；住院28 d并发症发生率、病死率明显降低，但差异无统计学意义（P > 0.05）；两组比较流程优化组总住院天数明显缩短，差异具有统计学意义（P < 0.05，见表 6） 。

创伤是全球面临的突出问题，创伤支出占全球负担的10%以上，在美国创伤是40岁以下青年最主要的死亡因素之一，在我国目前也已成为青壮年第一位死亡原因^[5]。由于创伤救治涉及院前、院内、入院后救治流程的改进与优化相对复杂，现场救治依赖于普通人群急救技能的普及和医学素养的提升，院前转运依赖于公共设施建设，对于院内对急诊科医生而言，早期识别、判断、处置是关键。只有早筛查、早识别与早诊断，及时进行循环支持、药物治疗或手术干预，才能改善严重创伤患者的预后^[6]。院外救治受环境、现场、公众意识、社会经济水平及社会紧急救援体系建设的影响，存在一定不可控性，院内救治的及时性，诊断的迅速、快捷、准确，显得尤为重要。

创伤救治一体化被认为是最有可能缩短救治时间，降低漏诊率的方法^[7]，探讨一种具有共性、便于实施、可以获得一致性评价的创伤救治流程，成为实现院内救治时间节点管理的有效措施。经过多年的实践和多中心应用，2016年8月世界卫生组织（WHO）宣布实施创伤治疗核对清单。该清单由全球性专家协助组编制，经过不断优化^[8]，在不同国家、不同医院、不同科室的使用^[9]，明确可以改善对患者的整体检查评估，防止骨盆骨折等重要脏器损伤的漏诊^[10]，让诊断更准确，紧急手术更及时^[11]，麻醉气管插管更安全^[12]，有效性在全球得到认可^[8]，Lashoher等^[13]报道，在9个国家的11家医院实施TCC清单，显著地提升了创伤治疗措施的一致性，并有效降低了严重创伤患者的病死率，是目前认为可以优化院内救治流程有效方案之一。

本资料两组患者年龄、性别比、受伤情况、AIS及ISS评分、APACHEⅡ、评分、GCS评分，差异无统计学意义（P > 0.05），同时院前救治的半径及救治执行的SOP流程一致。流程优化组在严重创伤救治中使用TCC清单，在使用过程中每一项增加医生签名，同时要求记录会诊时间，进行可溯源追踪，促进质量持续改进。通过清单的执行，实现了多学科会诊的流程一体化，减少了不同专业方向医师之间的不信任，避免多学科在执行清单过程中的重复诊疗和患者折返，达到诊治过程的一致性，节约了严重多发伤院内病情评估时间，提高了诊疗效率。创伤的病理生理是创伤应激，创伤时创伤区释放大量的炎性介质，并接活大量的液体级联系统，引起创伤的全身及局部反应，过度应激机体形成伤害，引起并发症，影响预后及治疗效果，甚至导致患者死亡。对该类患者的有效抢救，尽早实现早期目标导向治疗是降低病死率的关键，缩短诊治时间是流程改进的核心要素。本资料发现流程优化组院内救治各时间节点明显缩短，多学科会诊时间，受伤到手术时间，初诊严重多发伤合并脓毒症时间，差异具有统计学意义（P < 0.05），表明TCC在创伤救治多学科团队中，可以改善重危患者的抢救流程，缩短救治时间，提高救治的及时性，与文献报道一致^{[11, 13]}。

创伤合并脓毒症，因其复杂又极具威胁和难以治疗为临床所重视^[14]。严重创伤尤其是多发伤，病情发展迅速，是否合并脓毒症存在一定隐匿性，在临床工作中需要有简单、快捷、有效的筛选工具，来及时发现这些病例，以免延误诊治，酿成严重后果。既往多用SIRS评分作为脓毒症初筛工具，2016年美国重症医学会与欧洲重症医学会共同发布的关于脓毒症新的定义及诊断标准，将脓毒症2.0中的21条诊断指标进行分析，筛选出呼吸频率、格拉斯哥昏迷评分、收缩压三个指标预测脓毒症，命名为快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）^[15-17]，以2分作为可疑脓毒症筛选。本资料流程优化组患者以qSOFA评分为筛选工具，标准流程组以SIRS评分为筛选工具，两组比较诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率、差异无统计学意义（P > 0.05）。表明两种筛选方法在初步诊断严重创伤合并脓毒症的诊断效能无差异，qSOFA评分可以作为严重创伤合并脓毒症的早期筛选工具，用于临床。qSOFA评分和SIRS评分比较，更多采用临床观察指标，节约了时间，本资料流程优化组初诊严重多发伤合并脓毒症时间明显缩短，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

严重创伤合并脓毒症患者，存在明确的血管扩张以及毛细血管渗漏，血容量和血管容积的失衡。对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗，以及对脓毒症休克患者迅速液体复苏，可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率，对于严重的创伤，早期积极的手术干预，实施损伤控制手术，也是阻止脓毒症发展的有效途径，本资料术后用血量流程优化组明显减少，总住院时间明显缩短，差异具有统计学意义（P < 0.05），术后并发症率发生率和病死率也明显降低，虽然差异无统计学意义（P > 0.05），可能与样本量不足，有待更多的创伤中心大数据的进一步分析。研究表明，血乳酸可以作为评判脓毒症病情及预后预测的重要指标^[18]，监测血乳酸水平可以评估出初始治疗和疗效，流程优化组术后血乳酸水平，第1、3、7天明显低于标准流程组，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05），可以初步提示严重创伤救治早期识别与判断，对患者预后有益。

在严重创伤特别是多发伤的救治中，有研究发现对患者死亡原因分析，20%与医疗组织不力有关，30%以上为医疗水平相关因素有关^[19]。无论是流程改进，还是MDT一体化运行，限制性液体复苏、损伤控制手术、加速康复等理念的运用，都依赖于早期识别与诊断。创伤治疗核对清单和快速序贯器官功能评分用于严重创伤救治可以优化抢救流程，明显缩短救治时间，提高救治效率。