近年来，危重患者的院间转运逐渐增多，而与非转院患者及急诊入院患者相比，其死亡风险增加、住院时间延长、好转出院率降低^[1-3]。没有高效的院间转运调度组织机构，可能导致上述差别进一步加剧^[4]。由专业转运团队进行转运，转运前生命体征稳定，转运中持续心电监护对危重患者安全转运有利^[5]。不同于院内转运^[6]及空中转运^[7]，国内的危重患者的院间转运多由院前急救队伍单独承担，而各地院前急救的建设水平参差不齐，与发达国家相比，在理论体系建设、标准化、制度化、培训、科研等方面还存在着相当的差距^[8]。因此，山东大学齐鲁医院于2014年1月20号成立院前急救科，设立“齐鲁模式”院间转运中心，通过配置高水平医护团队和先进设备着重打造“齐鲁号”移动重症监护单元（MICU）。本文将通过分析“齐鲁”院间转运中心转运患者的临床特征，探索院间转运体系建设新模式。

回顾性分析2014年8月至2016年12月由山东大学齐鲁医院院间转运中心远程（转运距离 > 50 km且跨越不同行政区域）转入和转出齐鲁医院的患者共258例(n=258)，年龄≥18岁。

性别、年龄、转运诊断、转运距离、转运耗时、完成时间、转运中生命体征、改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）、住院日、人工气道、机械通气、血管活性药物应用、深静脉置管、入院24 h病死率、结局（根据出院医嘱将患者结局分为好转、自动出院和死亡）等指标；其中所有转入患者依据临床结局分为好转组、非好转组，除上述指标外，分析两组间17点后完成比例、转入ICU比例、机械通气比例、气管插管比例的差别；分析转入ICU的所有患者上述指标与临床结局好转或恶化（死亡+自动出院）的相关性。

参照国际疾病分类标准(ICD-10)，根据转运记录的主诉、现病史、既往病史、转运诊断等信息，将疾病分为循环系统、呼吸系统、消化系统、神经系统、泌尿内分泌系统、创伤、中毒、妇产科、五官科、其他等10类。

齐鲁模式的院间转运中心可24 h实时接受主管医师的转运请求，根据患者诊断在专家库中匹配相关领域专家，联合转运医师共同会诊并参与转运决策，会诊专家做出最终转运决策后，由专业转运团队转运至会诊专家医疗团队所在医疗中心，会诊专家负责转运过程中实时救治指导及协调床位。

由1名经住院医师规范化培训合格、通过基础和高级生命支持、人工气道建立、机械通气等岗前培训及1年以上急诊抢救室工作经验的医师、1名1年以上急诊抢救室急危重症护理工作经验的护士、1或2名经过心肺复苏培训合格的急救司机组成，应用MICU进行转运。

各种常规复苏药品、维曼转运呼吸机、Zoll除颤监护起搏仪、实时生命体征传输系统、EZ-IO骨髓腔输液系统、微量注射泵、气管插管装置、气管切开套装及常规急救物品等。

连续变量以均数±标准差（Mean±SD）或中位数表示，分类变量以百分数表示。数值变量分析应用t检验或Mann-Whitney非参数检验，分类变量分析应用χ²检验。相关因素分析应用Logistic多元回归。以P < 0.05为差异有统计学意义。

258例患者中，254例转运途中病情稳定，安全转运至目的地；3例转入患者、1例转出患者在转运过程中死亡，转运成功率为98.5%。

153例为求进一步诊断、治疗转入我院，转运诊断前三位为神经系统疾病、创伤、循环系统疾病；其中转入ICU的患者前三位为呼吸系统疾病、神经系统疾病、创伤。124例转入患者好转出院，18例因病情恶化自动出院，11例死亡，好转率为81.0%；其中转入ICU的60例患者中，死亡9例，因病情恶化放弃治疗自动出院11例，好转率为66.7%（表 1~2）。由我院转出的101例患者中，转运诊断前三位为呼吸系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病；其中46例好转出院，55例放弃治疗自动出院（表 3）。

男性108例，年龄（54.93±17.02）岁，转运距离（295.26±189.32）km，转运耗时（5.26±2.91）h，住院日为（17.21±12.24）d，入院24 h病死率0.7%，有创机械通气34例，无创通气2例，气管插管33例，气管切开20例，深静脉置管3例，使用血管活性药物7例，完成时间（17点-8点）59例（38.6%）（表 4）。

男性64例，年龄（57.52±16.07）岁，转运距离（426.26±313.57）km，转运耗时（7.68±4.69）h，住院时间（15.62±15.57）d，有创机械通气17例，无创通气7例，气管插管12例，气管切开14例，氧气吸入57例，深静脉置管11例，使用血管活性药物14例，完成时间（17点-8点）58例（57.4%）（表 4）。

两组间年龄、转运中心率、MEWS评分、住院日、ICU比例、机械通气比例、气管插管比例存在明显差异，且差异具有统计学意义（P < 0.05）。而血压、呼吸频率、体温、转运耗时、转运距离、夜间完成比例两组间差异无统计学意义（表 5）。

住院时间与患者好转预后存在相关性，住院时间越长，好转可能性越大（^OR=1.213，95%CI :1.085~1.357），其余指标与患者预后无相关性（表 6）。

将转运过程中与转运人员和转运设备等技术相关的意外事件定义为转运不良事件^[9]。总不良事件发生率为13.4%，其中转运人员相关8次；转运技术设备相关26次（表 7）。

本研究发现院前急救“齐鲁”院间转运中心远程转运的患者存在以下特点：①神经系统疾病、创伤、循环系统疾病是主要转入诊断，呼吸系统疾病、神经系统疾病、循环系统疾病为主要的转出诊断；②转入的呼吸系统疾病患者均为入住ICU的危重患者，且总体好转率最低；③男性患者均明显多于女性患者；④转运距离、转运耗时方面，转出患者高于转入患者；⑤38.6%的转入患者、57.4%的转出患者是在17点后完成；⑥转入患者中21.6%气管插管、13.1%气管切开、22.2%有创机械通气，转出患者分别为11.9%、13.9%、16.8%；⑦应用血管活性药物的患者比例、深静脉置管比例转出患者分别是转入患者的3倍、5倍；⑧81.0%的转入患者最终好转出院，45.5%的转出患者为好转出院；⑨转入好转组与非好转组间年龄、心率、MEWS评分、住院天数、ICU比例、机械通气比例、气管插管比例差异具有统计学意义；⑩转入ICU的危重患者中，住院时间与好转结局存在相关性（OR =1.213，95%CI：1.085~1.357）。

Droogh^[10]在分析既往研究后总结了危重患者安全转运建议：危重患者的转运决策应由接诊医师做出并制定转运中的诊疗方案，由接受系统性培训的、包含有医师的专业转运团队进行转运；且转运设备标准与ICU设备标准一致，重症监护不能中断；转运经验和培训比速度更加重要；及时报告转运中的不良事件，并寻找原因、总结经验。

针对重症医师的问卷调查显示^[11]，转运人员和设备是危重患者安全转运最重要的能力，当这些因素是最优配置的时候，即使极危重患者也能够进行转运。Strauch等^[12]的研究发现，运用MICU和专业团队转运危重患者，转运和患者病情恶化及转运24 h后病死率没有或缺少临床相关性。而危重患者院间转运的成功组织和实施不仅包括优秀的转运团队、合适的转运工具，还需要事先充分的沟通。有研究显示^[13]，组织实施患者的院间转运需要更多的打电话次数和时间来促进转运的进行。说明院间转运工作的琐碎，仍需要不断的改进，以保证转运的效率^[14]。通过对10家三级医疗中心的转运系统进行调查后建立的转运中心模型表明^[15]，应答系统、床位管理和转运团队调度是院间转运中心的核心组件。“齐鲁”院间转运中心将三个核心组件有效的结合在一起，实现了转运请求实时应答，专家在线会诊实时匹配，转运团队实时出诊，会诊专家实时进行转运指导，转运医师实时与专家的医疗团队就设备准备、到达时间、病情等进行沟通与交接。实现了高效的转运效率和较高的转运成功率。

院间转运目标是为了得到进一步检查和更有效的治疗^[16]。研究显示，5%的重症监护患者需要进行院间的转运^[17-18]，每年有超过4 700例患者通过转运到高级别医疗中心而获救^[19]。转运诊断方面，一项回顾性队列研究发现^[20]，3 347例院间转运至ICU的患者中，最常见的主要诊断类别包括神经系统(10%)、呼吸系统(10%)、消化系统疾病(10%)。Ligtenberg等^[21]的研究提示，呼吸系统疾病（32%）、多器官功能障碍（25%）、脓毒症（10%）为最多见的转运诊断。苏磊等^[22]对250例陆地远程转院患者的诊断进行分析发现，最常见的诊断为严重外伤性疾病，占62.8%，在非外伤性疾病中，神经系统疾病最常见，占9.6%。在本研究中，转入诊断与国内研究类似。

对75 524例院间转运的患者分析发现^[23]，29.8%的患者有ICU经历，最终好转出院的比例为68.6%，院内病死率为4%。回顾性队列研究发现^[20]，转运至三级医疗中心ICU的危重患者的总体病死率为25%；由专业转运团队及MICU转运的严重呼吸功能不稳定的和循环衰竭的ICU患者，总体病死率为30%。本研究中，转入患者总体好转率较高，ICU好转率为66.7%，转入24 h病死率仅1例，表明“齐鲁”模式下的院间转运或对患者病情影响较小。

有研究显示，转运患者中，男性是院间转运比例增加的因素，也是转入ICU患者早期病死率的预测因素^[20]，也是急诊院间转运死亡风险增加的因素。对转入ICU的危重患者研究发现^[21]，37%的转运是在夜班时间完成，47%~76%的转运患者有中心静脉置管，50%左右的患者需用血管活性药物维持生命体征。本研究中，转运患者男性明显多于女性，近半数的转运是在夜班时间完成，但转入后24 h死亡仅1例；转运中血管活性药物的应用比例不高，这可能与转运前患者生命体征稳定有利于患者安全的转运原则有关。

不良事件方面，不同研究中不良事件的发生率从9%至36%不等^[10]。本研究总不良事件发生率为13.4%。有研究显示^[29]，转运前由护理人员实施的针对不同疾病种类制定的转运意外事件预防措施可有效降低转运中的不良事件发生率。因此，转运前，除生命体征稳定外，充分考虑转运中的可能的意外事件并制定相应的预防措施有利于转运安全。