社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是常见的感染性疾病之一，入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）严重的CAP（severe community-acquired pneumonia, SCAP）患者病死率高达20%-50%^{[1, 2]}。对CAP患者病情严重程度及预后作出及时、准确、快速的评估后采用分层治疗尤为重要。目前对CAP病情严重程度评估使用的非特异性的评分系统急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ评分）^[3]、脓毒症相关性器官功能衰竭评分(sepsis related organ failure assessment, SOFA评分）^[4]及特异性的评分系统肺炎严重指数评分（pneumonia severity index, PSI评分）^[5]、改良的肺炎评分（confusion, uremia, respiratory rate, BP, age 65 years, CURB-65评分）^[6]等，但均为国外基于大数据建立的评分系统。本研究旨在探讨新建立的社区获得性肺炎严重指数评分系统（community-acquired pneumonia severity index, CPSI评分）在对CAP患者病情严重程度及预后的评估价值。

采用回顾性分析方法收集从2012年1月1日至2016年6月31日在郴州市第一人民医院重症医学科四个ICU的CAP患者临床资料。CAP诊断标准采用^[2]确定的临床诊断标准。剔除标准：年龄小于18岁；妊娠及哺乳期妇女；ICU住院时间少于24 h。最后纳入研究患者283例，根据28 d是否死亡分为存活组（n=184例）和死亡组（n=99例）。一般资料见表 1。本研究符合研究伦理学标准，获得医院医学伦理委员会审核并批准。

收集CAP患者性别、年龄、基础疾病、首日机械通气（MV）比例、ICU住院时间、肺炎诊断入ICU后第一个24 h内的最差生理状态包括最高体温（T）、最快心室率（HR）、最低收缩压（SBP）、最高呼吸频率（R）、最高血糖（BS）、最低氧合指数（PaO₂/FiO₂）、最差动脉血气分析结果（动脉血pH值及HCO₃^-浓度、动脉氧分压PaO₂、动脉二氧化碳分压PaCO₂）、最高吸入氧体积分数（FiO₂）、最差电解质结果（Na⁺浓度、K⁺浓度）、最高血浆肌酐浓度（Scr）、最高尿素氮浓度(BUN)、最低红细胞压积(HCT)、最高白细胞计数(WBC)、最低血小板计数(Plt)、最高总胆红素浓度(Tbil)、最差格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score, GCS评分）等指标并通过相关数据计算获得APACHEⅡ评分、SOFA评分、CURB-65评分、PSI评分结果。新建立CPSI评分系统的参数包括年龄、FiO₂、BUN、GCS评分及自定义的血压校正休克指数（pressure-adjusted shock index, PASI），（PASI定义为24 h内最快心室率与最低收缩压比值即PASI=HR/SBP）。CPSI评分系统各参数分别赋分值为年龄 < 45岁=0，45~54岁=1，55~64岁=2，65~74岁=3，≥75岁=4；FiO₂ < 60%=0，≥60%=1；BUN < 7.0mmol/L=0，≥7.0=1，GSC3~13=1，14~15=0；PASI < 1=0, 1~2=1，> 2=2，CPSI评分最高分9分。

使用SPSS19.0统计软件进行数据统计, 正态分布计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用成组t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（QL, QU）]表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用（n, %）表示，使用χ²检验。对各评分系统进行多因素Logistic回归分析。受试者工作特征曲线下面积（AUROC）用以评估各评分预测CAP预后的能力。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入283例患者，死亡99例，病死率35.0 %。其中存活组184例，男126例，女58例，年龄（59.9±18.0）岁；死亡组99例，男74例，女25例，年龄（69.1±18.1）岁。与预后相关的单因素分析显示年龄、MV、HR、SBP、MAP、SI、FiO₂、PaO₂、PaO₂/FiO₂、BUN、Scr、尿量、ICU住院时间、GSC评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、CURB-65评分、PSI评分及CPSI评分有统计学意义（P < 0.05），而性别、T、RR、WBC、HCT、Plt、pH值、HCO₃^-浓度、PaCO₂、Na⁺、K⁺、BS、Tbil、Alb等均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1及表 2。

选择单因素分析与CAP预后相关的评分系统使用原始评分逐步向前逐步引入回归方程，进行Logistic回归分析，建立死亡预测方程，以P > 0.1为剔除变量的显著性水准，最后SOFA评分及CPSI评分纳入死亡预测方程(P < 0.05)。

因仅有SOFA评分无年龄因素，因此将SOFA评分联合年龄评分作为一个评分系统进行ROC检验。年龄评分的赋值与CPSI评分的年龄赋值（年龄 < 45岁=0，45-54岁=1，55-64岁=2，65-74岁=3，≥75岁=4）一致 图 1 五种评分系统及SOFA联合年龄评分预测CAP预后的ROC曲线 Fig 1 Area under receiver operating characteristic curve of five scoring systems and SOFA combined age score for predicting prognosis of pneumonia

图选项

ROC曲线下面积显示，APACHEⅡ评分、SOFA评分、SOFA+年龄评分、CURB-65评分、PSI评分及CSPI评分均能预测CAP预后（均P < 0.05），其中CSPI评分效能最强，AUC为0.725。

SCAP是ICU常见疾病及致死病因，本研究纳入283例患者，死亡99例，患者病死率35%，与既往研究基本相符^[1-2]。SCAP患者可因炎症瀑布式反应导致患者病情的急剧恶化甚至多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），故快速的评估病情的严重程度并及时启动合理的治疗方案尤其重要。在本研究中，影响预后的临床资料单因素分析显示年龄、MV、HR、SBP、MAP、FiO₂、PaO₂、PaO₂/FiO₂、BUN、Scr、尿量、ICU住院时间、GCS评分有统计学意义（P < 0.05）。而相关因素是APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、CURB-65评分、PSI评分等的构成元素。休克指数（shock index, SI）既往主要用于创伤患者失血量的评估，目前研究未公认SI用于脓毒症患者预后的评估^[7]具有同等效应，但余愿等在使用休克指数预测感染性休克患者的预后研究^[8]中发现，进行早期目标指导性治疗（early goal guiding treatment，EGDT）患者达标并SI≤0.7的患者组预后优于单纯EGDT达标组，而EGDT达标并SI > 0.7组与EGDT未达标并SI > 0.7组比较则预后差异无统计学意义（P > 0.05），显示SI可以预测脓毒症患者预后不论EGDT是否达标。同样在张治忠等^[9]的研究中显示SI不但可以预测脓毒症患者预后，经复苏后第2小时的SI较复苏前SI更好的反映脓毒症的严重程度及预测预后。另有研究则发现SI预测严重创伤患者预后较单独使用心率、收缩压及平均动脉并无优势，而修正休克指数（MSI=HR/MAP）可以作为评估患者病情的严重程度的指标可以较好的预测预后^[10]。休克指数及修正休克指数涵盖心率和血压，整合表现循环功能信息，SI及MSI均需要使用同一时间的心率及血压指标，能综合反映即时循环功能状态，却不能反映循环紊乱的最差状态。本研究提出血压较正休克指数PASI的概念，使用的是24 h内最快的心室率及最低收缩压，此两项指标本是APACHEⅡ评分系统中急性生理健康独立评价指标，本研究中的单因素分析显示PASI在存活组与死亡组之间差异有统计学意义的（P < 0.05），提示PASI是可以评估患者病情严重程度，可能与其整合使用反映急性循环功能紊乱最差状态有关。

对于CAP而言，判断病情严重程度的特异性的PSI评分及CURB-65评分已经被广泛使用，根据其评估的病情严重程度分级进行分层治疗被证实可以改善患者的预后^{[1, 4, 11]}。同样，非特异性的APACHEⅡ评分及SOFA评分也可用于入住ICU的SCAP患者病情严重程度的评估及预后的预测^[12]。我国急诊社区获得性肺炎临床实践指南确立了普通CAP诊断标准及重症CAP诊断标准^[2]，但是缺乏简易可行、有效的评分系统。本研究新建涵盖年龄、FiO₂、BUN、GCS评分及PASI五个指标的CPSI评分系统，并探讨CPSI评分在评估CAP病情严重程度及预测预后方面与PSI评分、CURB-65评分、APACHE Ⅱ评分及SOFA评分是否具有等效性。通过对单因素分析，结果显示CPSI评分、PSI评分、CURB-65评分、APACHEⅡ评分及SOFA评分在CAP存活组与死亡组之间比较差异均有统计学意义（P < 0.05），提示CPSI评分在评估CAP患者病情严重程度与PSI评分、CURB-65评分、APACHEⅡ评分及SOFA评分有同等效应。这五种评分，单因素分析均有统计学意义，因不同评分之间存在部分指标的重合，故对这五种评分进行以患者死亡为结局的多因素回归分析，结果SOFA评分及CPSI评分被纳入死亡预测方程，是CAP患者死亡的独立危险因素，提示在预测CAP患者死亡预后方面，SOFA评分及CPSI评分较PSI评分、CURB-65评分、APACHEⅡ评分更具优势。因此初步判定CPSI评分是可以成为有效评估CAP患者病情严重程度的工具。

年龄是影响感染性疾病患者预后的独立危险因素^[13-14]。在本研究中所涉及的评分仅SOFA评分无年龄指标。为比较不同评分系统在预测CAP患者死亡的效能，同时排除年龄的影响，将SOFA评分联合年龄组成评价联合体定义为SOFA+年龄评分，ROC检验结果显示预测CAP患者死亡的效能CPSI评分、SOFA +年龄评分、PSI评分、APACHEⅡ评分、CURB-65评分及SOFA评分逐步递减，且相关评分系统预测CAP患者死亡的ROC面积介于0.68~0.73之间。与研究^[15]显示PSI评分、CURB-65评分系统等在预测流感患者死亡的ROC曲线下面积分别为0.78及0.66结果相当。本研究还显示SOFA评分、CURB-65评分及CPSI评分预测敏感度及特异度均相对较好（> 0.6），而CPSI评分曲线下面积最大（0.725），因此在预测CAP患者死亡CPSI评分较其他评分系统具有一定的优势。