急诊创伤造成的肋骨骨折约占胸部骨折的50%~80%，且随着交通业发展、发生率逐年上升^[1]。肋骨骨折合并肺挫伤常致呼吸功能不全，反常胸壁运动和骨折端疼痛会导致潮气量降低、肺泡塌陷、动静脉分流和低氧血症^[2]，造成严重的发病率和病死率，常需及时治疗。肋骨骨折手术治疗即切开复位内固定，现已出现多种内固定材料，其固定牢靠，能迅速恢复胸腔轮廓及稳定性。术者通常根据自己对内固定材料的熟悉程度来选择，本研究通过收集本院70例急诊创伤多发肋骨骨折行手术治疗患者，分组讨论这两种内固定对术中术后的不同影响。

选取2016年1月至2017年11月本院收治的创伤性多发肋骨骨折手术治疗患者。纳入标准：多根肋骨骨折伴明显移位、多根多处骨折导致连枷胸、合并血气胸、合并内脏器官损伤需开胸探查止血等急诊收入院患者。排除标准：年龄 < 12岁或 > 80岁，伴随严重脊髓损伤、ARDS、患先天性心脏病和肺部疾病、陈旧性肋骨骨折以及孕妇。依照内固定不同分为两组：解剖型接骨板组37例，男性19例、女性18例，年龄23~63岁，（42.22±9.71）岁；肋骨骨折端4~14处，（6.73±2.17）处；行手术内固定治疗3~9处，（5.49±1.33）处；其中双侧7例、左侧17例、右侧13例；受伤原因：车祸伤32例、直接暴力2例，坠落伤3例；合并肺部感染7例、肺不张2例、胸腔积液6例、颅脑损伤10例、内脏器官损伤5例、骨盆骨折6例、四肢骨折8例、脊柱损伤2例、其他部位骨折4例、创伤性休克4例。爪型接骨板组33例，男性20例、女性13例，年龄19~63岁，年龄（41.82±9.93）岁；固定骨折端4~11处，（6.58±1.64）处，行手术内固定治疗3~7处，（5.42±1.06）处；其中双侧9例、左侧10例、右侧14例；受伤原因：车祸伤24例，直接暴力3例，坠落伤6例；合并肺部感染5例、肺不张1例、胸腔积液4例、颅脑损伤5例、内脏器官损伤6例、骨盆骨折5例、四肢骨折7例、脊柱损伤3例、其他部位骨折3例、创伤性休克5例。

入院后均给予吸氧、止痛等对症支持治疗。对严重呼吸困难、昏迷、休克患者，给予机械通气支持及抗休克治疗。液气胸给予胸腔闭式引流。合并脑外伤、心肌损伤、胸腹部脏器损伤或其他威胁生命稳定的疾病，于ICU给予相应治疗。患者生命体征平稳，行手术治疗；术前常规行CT及三维重建，明确骨折类型。所有手术均在入院后14 d内完成。术前抗生素常规备用。

手术均在气管插管全麻下进行。根据术前CT、受伤部位及骨折类型决定患者体位及手术切口。采取适当长度的切口，逐层分离皮肤、皮下组织，沿胸部或背部肌肉走行方向钝性分离，暴露骨折端。根据肋骨横径和长度选择不同规格爪形接骨板，分别将骨折两端骨膜剥离2 cm，进行解剖复位，尽量避免损伤胸膜、肋间神经及血管。根据肋骨形状对接骨板简单塑形，解剖复位后、将其扣住，采用钢板钳夹持4对爪足、使其贴紧肋骨骨折段，避免过松过紧。解剖型接骨板固定时，肋骨外侧尽量避免暴露肋间肌，根据左侧或右侧骨折部位选择相应接骨板，将接骨板置于骨折上端，与肋骨贴附良好后，用相应电钻钻孔、测量深度，根据深度选择相应长度螺钉锁定。严格止血，逐层缝合切口，皮下常规放置引流管。术后给予抗感染、祛痰、止痛等对症支持治疗。见图 1~2。

图 1 爪型接骨板 Fig 1 Claw-type bone plates

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图 2 解剖型接骨板 Fig 2 Anatomical plates

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应用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用成组t检验和秩和检验；计数资料比较采用χ²检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

两组患者在性别、年龄、肋骨骨折端数目、手术固定骨折端数目、受伤原因、骨折部位、伴发疾病及外伤上，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1~2。

从骨折端完全暴露开始记录固定每处骨折所需平均手术时间，爪型接骨板组较解剖型接骨板组短[(11.04±1.81)分/处vs (12.30±0.47)分/处]，两组之间差异有统计学意义(P < 0.01)。解剖型接骨板组术中出血量较爪型接骨板组少[(110.00±7.45)mL vs (120.76±7.19)mL（P < 0.01）。爪型接骨板组2例患者术后第2天出现胸腔大出血、伤口引流量明显增加、结果偏移明显，不计入比较结果；其伤口引流量较解剖型接骨板组稍多[(114.06±7.24)mLvs (107.98±7.23)mL]，两者具有明显统计学意义(P < 0.01)。对照组1例患者术后于ICU死于肺栓塞，余患者均生存。见表 3。

解剖型接骨板组1例术后3个月出现螺钉松动脱落，爪型接骨板组2例出现接骨板松动脱落，两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。爪型接骨板组2例胸腔大出血患者分别于术后第2、3天再次手术探查止血；2例出现术后胸部疼痛、于术后半年未见明显缓解、再次手术取出内固定。

多根肋骨骨折伴明显移位、多根多处骨折导致连枷胸、合并血气胸、合并胸腹部脏器损伤等急诊创伤，可导致循环功能障碍、长期疼痛、胸壁畸形等并发症，临床致死率高，需及时治疗。肋骨骨折固定包括保守和手术治疗。保守治疗包括：止痛、机械通气、胸廓外固定、外牵引等。人体肋骨厚度为8~12 mm，皮质相对较薄（约1~2 mm），且骨折多数为斜形和粉碎性，这使得其修复变得困难^[2]。保守治疗在愈合阶段，骨折端可能持续移位、随后出现胸壁畸形、肺容积缩小及呼吸功能不全^[2-3]。长期研究表明，在缺乏解剖重建和手术稳定的情况下，约64%的连枷胸患者会出现长期后遗症，包括持续性胸痛、胸壁畸形和用力呼吸困难，约20%~60%患者不能胜任原来工作^[2-4]。

目前公认的手术适应证包括：多处骨折伴明显移位、连枷胸、呼吸咳嗽或活动导致的慢性持续性疼痛、胸壁畸形或缺损、陈旧性骨折不愈合、合并其他创伤等^[3]。手术重建可以恢复胸壁力学、避免反常运动，重新建立正常呼吸机制；同时保护胸腔和纵隔结构，避免出现疝^{[1, 5]}。临床调查发现，50%患者在手术稳定后6个月的肺功能测试正常，其中90%患者的肺活量大于85%^[6]。这就导致了多种手术内固定材料的兴起，包括解剖型接骨板、记忆合金环抱器、髓内钉、爪形接骨板、可吸收钢板等^[7]，不同术者往往根据其对内固定的了解和熟悉程度采取不同的内固定材料。

并不是每一根肋骨骨折都需要手术固定，交替固定通常可以保持骨折间稳定，且减少骨膜剥离，促进骨折愈合^[8]。第4至第9肋骨对于胸廓具有支撑作用，通常需要常规固定^[9]；但其他肋骨骨折明显移位致内脏器官损伤时，也通常需要手术治疗，例如第2肋骨末端穿透肺部、第11肋骨骨折导致脾破裂^[10]。出现连枷胸时，常需要逐根固定，以消除反常呼吸^[11]。本研究记录手术时间从完全暴露骨折端开始，分析比较固定每一处骨折所需平均手术时间的不同；结果表明，爪型接骨板固定手术时间较解剖型接骨板短。爪型接骨板固定需要剥离骨折端周围骨膜、为避免损伤血管神经需要精细操作、同时需要根据肋骨形状预弯；解剖型接骨板需多个螺丝固定，因肋骨骨皮质薄，操作中固定较困难，容易松动脱落，且需要电钻钻孔、测量深度；因此相对于手术时间，解剖型接骨板较爪形接骨板稍长。

肋骨下缘有肋间动脉及毛细血管，为使得肋骨爪与肋骨紧密贴合，需要同时剥离肋骨上下骨膜、剥离范围广泛^[12]，可能损伤血管，导致术中出血、术后引流量增加；而解剖型接骨板固定只需要游离肋骨上缘骨膜、对血管损伤较小。严重情况下爪形接骨板损伤动脉、导致术后大出血，需再次手术，取出内固定，吻合血管^[12]。本研究中有2例行爪形接骨板固定患者分别于术后第2、3天出现胸腔大出血、系爪足损伤肋间动脉所致。

肋间神经位于肋骨皮下附近，手术损伤或皱缩可能导致开胸术后疼痛综合征^[11]。本研究有2例患者出现术后胸部疼痛，取出内固定后疼痛感渐消失；这可能接骨板爪足卷曲肋间神经维管束、导致肋间神经损伤有关^[1]。解剖型接骨板固定组术后螺钉松弛患者系中年女性、长年服用激素、未按时补充钙剂，骨质疏松严重；螺钉固定后把持力欠佳、术后松动脱落。爪形接骨板组术后出现2例接骨板松动脱落、需二次手术，然而这2例患者无骨质疏松等合并症。根据本研究结果可推测，爪形接骨板松弛脱落几率较解剖型接骨板稍大。