血流动学监测作为重症监护室(ICU)里的常规检测项目, 对于维持重症患者血流动力学稳定、指导医师控制液体进出平衡、维护重要脏器功能具有十分重要的意义。脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(pulse-induced contour cardiac output, PiCCO)是临床应用于监测血流动力学的方法，其结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术，能够对机体血循环各腔室的容积、肺毛细血管通透性、心脏搏出的功能以及外周血管的阻力等多项解剖及病生理变量进行量化的测定及计算，同时它又是一项微创伤、低危险、便于观察护理且精确、连续的监测技术^[1-2]，在临床上对于危重症患者有效循环容量的判断、补液或脱水的精准控制^[3-4]以及心肺功能^[5-6]的及时准确的评估具有十分重要的价值，其已经成为漂浮导管检测技术的重要补充甚至是替代。

笔者在使用PiCCO技术的过程中发现，温度指示剂(4℃生理盐水)不同注射速度可能会影响一些容量相关指标的测定结果，如CI(心指数)、GEDI(全心舒张末期容积指数)及ITBI(胸腔内血容量指数)，而目前PiCCO产品说明书及相关临床研究尚未有对温度指示剂的注射速度作出明确的规定，医护人员在此操作上难免存在一定的随意性，然而上述容量指标的敏感性较高，一定程度以上的偏差完全有可能导致ICU医师做出完全相反的判断和错误的治疗决策。

本研究计划通过对温度指示剂不同推注速度的阶梯分析，进一步证实温度指示剂的注射速度差异可能导致部分容量指标检测的失真的推测；同时尝试对操作者进行统一推注速度的体验和训练以达到尽可能降低PICCO检测误差的目的，为推出一套PICCO标准化操作的培训方案提供重要技术参数及理论支持。

1 资料与方法 1.1 PICCO检测方法

对患者行深静脉置管+股动脉置管+PiCCO监测，PiCCO监测包括血流动力学监测、动态CI、血管外肺水指数(ELWI)、GEDI监测等。

(1) 温度指示剂推注剂量为15 mL；(2)注射温度控制在0~4℃；(3)导管位置：选择右颈内静脉，胸片确定导管位置正确。

1.2 不同推注速度对PiCCO主要检测值影响的试验 1.2.1 病例纳入标准

选择2017年10月至2017年11月本院外科监护室收治的感染性休克患者20例，排除急性心源性肺水肿、心脏瓣膜疾病、主动脉夹层、尿毒症等基础疾病。

1.2.2 不同温度指示剂推注速度实施方法

入组患者20例，每例行1个时间点进行检测，一个患者连续做4次PiCCO定标(即热稀释法测CO)，在秒表指导下分别以2、3、4、5 s准确完成指示剂推注(不同速度推注的先后顺序为随机取得)。在循环稳定的情况下测出CI、ELWI及GEDI，见图 1。

1.3 固定速度推注培训及效果评价 1.3.1 病例纳入标准

选择2017年10月至2017年11月本院外科监护室收治的感染性休克患者20例，排除急性心源性肺水肿、心脏瓣膜疾病、主动脉夹层、尿毒症等基础疾病。

1.3.2 测试不同人员推注速度实际差异

安排10名操作者(25~29岁女性护士、47~54 kg体质量、158~164 cm身高)随机对其中10例患者进行一次PiCCO测定，要求以3 s推注完温度指示剂，每次分别推注3次指示剂，分别记录实际推注时间及主要PiCCO结果。

1.3.3 医护人员进行推注温度指示剂的恒定速度训练

对上述10位操作者进行3 s推注速度的强化训练后，随机对剩余入组的10位患者进行一次PiCCO测定，每次分别推注3次指示剂，分别记录实际推注时间及主要PiCCO结果。分析训练前后每个操作者推注速度的稳定性及操作者之间的差异，同时评估训练前后PICCO重要指标的稳定性的差异，见图 1。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析，2、3、4、5 s不同速度推注各组间比较采用成组t检验；10名操作者3 s速度训练前后温度指示剂实际推注时间及实测的CI值的离散度比较采用Wilcoxon非参数检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 温度指示剂不同速度推注对CI、GEDI、ELWI值的影响

定时(2, 3, 4, 5 s)推注对照试验发现分别以2、3、4 s的速度推注温度指示剂所获得的CI、GEDI、ELWI等值无明显差异(两两比较P > 0.05)；以5 s的速度推注所获得的CI及GEDI值较2、3、4 s明显升高, 见图 2。

2.2 推注速度训练后稳定性评估

操作者经过3 s定时推注训练后，10名操作者推注速度的稳定性较训练前明显增强(P=0.008)，个体间的差异亦明显缩小(训练前，推注速度的标准差为1.02，训练为0.26)(见图 3AB)；训练后10例患者PiCOO测定中的CI值的偏离度亦较训练前明显缩小(P=0.012)(见图 3CD)。

3 讨论

温度指示剂的推注时间按照PiCCO导管厂家的操作指南提示只需控制在7 s以内即可，但在实际操作中笔者发现0~7 s的推注时间可变动范围是非常大的，不同推注速度可导致PiCCO多项检测值的差异。国内有学者认可温度指示剂在4 s内匀速注入，李磊等^[7]建议将指示剂固定在10 s恒速注入；而贾美君等^[8]认为应尽可能快速(0.5~7.0 s)而稳定的注射指示剂；曹岚和唐春炫^[9]推荐在7 s内将指示剂推注完毕。总体来讲温度指示剂注射速度目前尚无统一的规定。根据PICCO技术的微积分原理，不同的温度指示剂注射时间主要决定了平均传输时间(mean transit time，MTt)的差异，由公式：ITTV=CO×MTt；PTV=CO×DSt；GEDV=ITTV-PTV^[10-11]可以推导并产生假说，MTt作为其中的一个关键变量，其统计学差异完全有可能产生以CI及GEDI为代表的PiCCO容量指标检测的偏移。本研究发现5 s相较于2、3或4 s的注射速度能够明显提高CI、GEDI的检测值。

虽然本研究未能证实5 s推注与2、3、4 s推注所产生的PiCCO数据谁更接近真实情况，但从中笔者已经意识到每次PiCCO检测需要定标至少3次以上的原因：即取平均值来降低单人操作的组内差异，而这个差异与每次推注的速度有关。但这种方法并不能避免同一患者由多人操作所导致的组间差异。本研究为了证实推注速度为影响PiCCO检测数据稳定性的主要原因，选择了10位操作者分别为10位患者进行PiCCO检测(定标3次)，并以3 s为既定目标的推注温度指示剂，发现经过3 s定速训练能够明显增加每位操作者推注速度的稳定性，且减少不同操作者的差异，同时明显增加了以CI、GEDI为代表的PiCCO检测值稳定性。这个研究结果说明精准的推注速度不仅可以减少每次PiCCO检测的定标次数，更为重要的是能够减少不同操者为同一患者实施PiCCO检测所带来的系统误差。