急诊科是兼具紧急性、突发性和不确定性的特殊临床科室，同时又兼具灾难医学、危重病医学和全科医学的特性，相对于繁重的教学任务而言，住院医师生在急诊科的轮转时间往往偏短。如何在有限的轮转期间，让学生掌握更多的急救医学知识，培养学生的应急动手能力，提高急诊医学的实习教学质量，已成为急诊临床教学的重要课题。首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科作为急诊专科医师培训基地，承担着急诊住院医师规范化培训以及全科医师培训任务，同时还负责急诊专科外其他学科住院医师的急诊科轮转培训(3~4个月)以及进修医师培训工作。培训的任务重、范围广，不同人员的培训内容和时限不统一，传统授课不能满足培训的多样性、广泛性和便捷性要求^[1]。现阶段住院医师大部分为80后和90后，善于使用电子信息系统，接受新生事物能力较强，传统教学方法已不能很好地满足他们的需求。在移动互联网快速发展的今天，微信作为一款即时通讯软件，所具备的很多功能在医学教学中具备较大的应用价值，目前正在逐步被重视、开发，它的广泛应用和多功能性已经成为医学教学方式的一种有效辅助和补充^[2]。

因此，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科将基于病例教学法(case-based learning, CBL)和基于团队教学法(team-based learning, TBL, )与微信相结合，应用于急诊住院医师培训中，尝试构建科学、高效、合理和全面开放的急诊住院医师培训模式。

选取2017年1月至2017年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科进行轮转且轮转时间≥4个月的本科生住院医师以及规培医师160名作为教学对象。将此160人随机分为实验组(n=80)和对照组(n=80)。实验组采用微信辅助CBL及TBL教学法教学模式，对照组采用传统带教教学模式。

对照组采用传统带教教学模式，由带教老师以讲课模式进行入科培训(包括急诊工作注意事项、基本技能操作、心肺复苏术等)后，直接进入急诊不同区域开展临床工作，每周四固定时间进行授课学习。

实验组采用微信辅助CBL及TBL教学法教学模式：①创建特色微信群：由带教老师进行简单入科培训(主要为急诊工作注意事项)后进行随机分组，每组4~5人，以小组为单位建立特色微信小群，推选1人为组长，进行群维护。同时以轮转时间为单位，同一批次轮转住院医师一起建立大微信群，以带教老师为组长，每月同一批住院医师自由商定时间进行一次面对面学习心得及技能讨论。②资源共享：入科第1天，由带教老师带领熟悉急诊科环境、相关仪器设备后，将基本技能操作、心肺复苏术等技能的学习课件及录像通过微信群分享，由住院医师自行学习，然后以组为单位将住院医师分派入急诊各区域工作，要求每位住院医师每周分享自己实习遇见的经典或新颖或疑难病例的相关文书及影像学等资料，鼓励住院医师广开言路，提出在轮转过程中的期望，分享自己在急诊工作中遇到的沟通“奇葩”及处理方案。带教老师需要做到心中有数，在放手让大家干的同事需要提醒注意患者隐私保护和医疗安全，同时对于住院医师分享的资料及时进行点评。③小组合作，互动讨论：在每个月的交流会上，每个小组预先通过群分享的方式推选一个病例，在月交流会上进行讨论，会后进行在临床工作中实际已进行的技能进行展示及讨论。

两组轮转结束后进行出科考试及满意度调查。出科考试项目包括：基础知识、病例分析、实践操作、医患沟通，评分采用单项25分制，总分100分。其中实践操作及医患沟通在轮转过程中按实际遇到患者情况随时进行考核，病例分析及基础知识采取答卷模式统一进行。满意度调查包括自我评价、对带教老师的满意度、对教学方法满意度及对教学效果满意度评价，评分采用单项25分制，总分100分。

应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料组间比较以卡方检验进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

所有入选住院医师均为本科学历；对照组男性32人，女性48人，年龄(22.5±1.6)岁；实验组男性35人，女性45人，年龄(22.3±1.9)岁。两组住院医师在性别(χ²=0.231, t=0.631)、年龄(t=0.125, P=0.567)上对比，差异无统计学意义，具有可比性。

出科考试考试成绩两组之间差异有统计学意义(P < 0.05)。差异主要出现于病例分析、实践操作与医患沟通三项考核内容中。见表 1。

轮转结束后住院医师满意度调查总分实验组明显优于对照组(P＜0.01，表 2)。差异主要出现于对带教老师的满意度、对教学方法满意度及对教学效果满意度。对照组与实验组满意度调查差距主要集中于：①教学方法枯燥，学习兴趣低；②学习时间固定，经常与临床工作冲突；③急诊病历具有时间性，很多典型病历遇不到；④临床工作太忙，师生互动有限。实验组住院医师满意度中普遍反映：①教学方法灵活、学习积极性高；②学习时间自由，不耽误临床工作和休息；③自己上班遇不到的病历可以通过微信分享看到；④带教老师亦师亦友，小组合作意识高，在抢救和收治病患时分工合作，高效且默契。

当前我国仍处于医疗卫生体制改革的攻坚期，看病难、看病贵仍是较为突出的现实问题，尤其是目前医患矛盾频现，医疗纠纷不断。急诊作为医院24 h不间断的对外窗口，就诊病患人数多、周转快、病情紧急变化快，医生临床工作任务繁重，劳动强度大，风险高。在高强度的临床工作下，教员很难大量集中性的时间与精力针对临床病患情况进行讲解^[3-4]。此外，急诊病患就诊时间不确定，周转快，很多疾病存在季节性，对于很多经典病例、优质的影像资料难以及时捕捉、留存。住院医师作为临床教学队伍的主体之一，临床工作经验少，实习任务繁重，已经习惯病房教学模式的大部分住院医师来说，想要短时间内适应急诊工作的“急、快、重、准”和急诊医护之间的高效团队合作，往往具有很大的心理压力及工作压力^[5-7]。同时，在当今的医疗环境下，通过传统的临床教学模式恐难使住院医师在较短的时间内更多更好地掌握急诊病患的疾病谱和诊疗特点，并独立熟练的进行临床操作^[8]。

当今社会，随着智能手机及微信的日益普及，信息传播与沟通交流变得愈加简易快捷。微信，作为目前人们，尤其是年轻人最普遍应用的通讯平台之一，将其与其他教学方法相结合，运用于针对年轻住院医师的的临床教学中，易于实现也更易于激发学员的学习热情^[9-11]。将微信运用于临床教学，具有以下优势：①接受度高：作为主流APP之一，微信界面简单、可操作性强、普及率高，绝大部分医师都具有自己的微信号并实时运用。通过构建微信小群，可实时发言，沟通内容和时间不设限，避免面对面交流时因为师生身份的紧张，同时可以将师生互动拓展到医院以外，师生互动持续到工作时间之外，弥补了临床工作繁重没有时间授课的不足，易于被师生接受，也易于调动急诊带教老师带教的积极性和轮转住院医师学习的自主性。②互动性强：基于微信的互联网教学具有即时性、共享性、互动性、开放性、自主性及无纸化等特点及优势，其中互动性是最显著的特征。微信为临床教学提供了一个不受时间、空间限制的交互性很强的虚拟教学平台^[2]。住院医师们可以通过建立的大小平台(微信小组群和大组群)，实现主动学习、资源共享，实时分享文字、图片、影音资料，围绕临床工作进行讨论，分享工作趣闻，在更好学习之余也能缓解急诊工作紧张与疲劳。③个体化程度高：微信的互动性，除了具有实时、延时的特点外，还有一对一、多对一、多对多等特点，使学生成为了教学的主角。住院医师可以分享自己接诊的经典或疑难病例，自己进行的操作录像，在相互的讨论和点评中直观的回顾自身细节的不足，利于及时修正。而带教老师也可通过学生们分享的资料因材施教，进行特定化的点评和指导^[12]。

急诊疾病谱广、病患病情急、变化快，这要求急诊医师具备大的病例储备和较强的应急处理能力。在急诊紧急情况处理中，病房式的孤军奋战是行不通的，需要医生之间和医护之间的紧密合作。CBL联合TBL教学法强调“以病例为基础、以学生为先导，以团队合作为基石，优化分工与协作原则”，这迎合了急诊教学的需求^[13-15]。在这两种教学法的基础上，运用微信进行沟通互动，住院医师将亲身诊治的鲜活的病例进行实地实时分享，显著调动了学生的学习积极性和兴趣，同时可以集思广益，有条件的医师还可以通过网络、书籍、参考资料等等及时寻找问题的答案和解决问题的方法。定期的优秀病例的大组分享，亦培养了学生病例的总结能力和独立思考的能力。病例的分享，将一部分起病较急、病情较重、进展较快的急诊病患资料得以保留，充分利用的急诊的资料，同时借助微信的影音等媒体功能，最大程度为不在场的学生营造一种模拟现场的诊疗环境，在观看教员有条不紊地抢救急症患者时，可以强化急救意识和团队合作意识，有助于其掌握急症的正确处理步骤、急诊思维和沟通能力，还可以提高学生综合运用所学各科知识处理急诊情况的应变能力。

微信结合CBL及TBL教学法在急诊临床工作中相对于传统教学法具有明显的优势。通过我们在临床教学中的实践，证明其可以有效提高住院医师出科时的技术水平。尤其在需要通过训练较强的实践与交流能力才能有效提高的技术中，如病例分析、实践操作与医患沟通，该教学方法具有传统方法无法比拟的优势。随着出科成绩的提高，住院医师对带教的满意度也显著提高。

然而，微信依赖于互联网，对学习者本身的自制力、学习积极性和主动性要求较高；对带教老师的应变能力、时间利用率、对互联网的运用能力、精力投入同样具有较高要求。同时由于互联网的开放性，容易出现患者隐私泄露。介于此，结合目前我科现有经验，对微信结合新型教学法在未来临床教学提出如下展望：①进一步普及互联网运用，构建科室公共平台，建立科室共享网络云资料；②加强科室之间和医院之间网络联系，追踪和共享少见、罕见病例，分享专家讲课资料；③加强评价反馈机制，实行教员竞争上岗，拓宽教员年龄范围，调动年轻医师的带教积极性，优化师资力量；④做好住院医师等学员隐私保护教育，并设定于转发权限，防止病患隐私泄露。

构建微信结合CBL及TBL教学法的新型教学模式，在临床教学工作上的优势不言而喻。通过微信交流，强化了师生感情，甚至形成朋友，长期进行沟通，对学生情操、德育可以全面教育，对新时代医学生的全面发展必将有深远意义。