蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是因脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）占所有SAH病例的85%^[1]。国外研究显示aSAH的全球粗发病率为6.67/10万人，世卫组织统计各区域之间差异很大，每十万人0.71~12.38^[2]，并有流行病学资料显示aSAH的平均病死率为27%~44%^[3]。而我国一项前瞻性多中心研究示aSAH患者发病后1、3、6、12个月病死率分别为16.9%、21.2%、23.6%及24.6%^[4]。aSAH具有起病突然、发病率高、致残率高、预后较差等特点，被认为是严重的卒中亚型，对公共健康构成重大威胁。本研究回顾性分析自2014年4月至2017年4月收治于浙江大学医学院附属第一医院经头颅CT及数字减影血管造影（DSA）检查确诊为aSAH的90例患者的临床资料，并进行1年的随访，根据结果分析影响aSAH的预后因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性纳入自2014年4月至2017年4月收治在浙江大学医学院附属第一医院经头颅CT及数字减影血管造影（DSA）检查确诊为aSAH的患者作为队列研究对象，排除采取2种手术方式治疗或存在干扰预后因素指标的患者。共纳入90例，其中男性35例，女性55例；年龄为32~84岁，（54.3±8.7）岁，< 40岁10例，40~59岁52例，≥60岁28例；经血管内治疗32例，开颅手术43例，未手术15例。

1.2 评价标准

（1）Hunt-Hess评分：将蛛网膜下腔出血患者同样分为5级^[5]，Ⅰ级为无症状，或轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级为中度至重度头痛、颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；Ⅲ级为意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；Ⅳ级为昏迷，中至重度偏瘫，去大脑强直；Ⅴ级为深昏迷，濒死状态，并且将Ⅰ、Ⅱ归类为一组，Ⅳ、Ⅴ归类为一组。（2）PAASH分级：根据PAASH评级标准^[6]Ⅰ级对应格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分者，Ⅱ级对应11~14分，Ⅲ级对应8~10分，Ⅳ级对应4~7分，Ⅴ级对应3分，并且将Ⅰ、Ⅱ归类为一组，Ⅳ、Ⅴ归类为一组。（3）格拉斯哥预后（GOS）评分^[5]：恢复良好恢复正常生活，仅有轻度缺陷5分；轻度残疾但可独立生活；能在保护下工作4分；重度残疾，清醒，日常生活需要照料3分；植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）2分；死亡1分。（4）高血压病史：既往有高血压病史并行口服降压药控制者。（5）糖尿病史：既往有糖尿病史并行药物控制者。（6）高Hcy血症：患者入院后第2天晨起空腹状态下抽取静脉血液5 mL，经3 000 r/min离心15 min，采用循环酶法进行Hcy水平测定，血浆中总Hcy水平升高超过15.0 μmol/L即为高同型半胱氨酸血症（HHcy）。（7）高脂血症：入院后常规血脂检测2次以上，符合2016年《中国成人血脂异常防治指南》为诊断标准^[7]。

1.3 预后评估标准

分别在术后6个月、1年进行GOS评级，Ⅳ、Ⅴ为预后良好组，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为预后不良组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件，对可能影响aSAH患者预后的因素行单因素分析，采用χ²检验，对单因素分析差异有统计学意义的因素进一步行多因素Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 影响半年预后的单因素结果

如表 1所述，90例患者中，67例（73.3%）患者预后良好，23例（26.7%）患者预后不良。单因素结果显示，年龄、性别、Hunt-Hess评分、PAASH评分、动脉瘤个数、动脉瘤最大直径、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、HHcy是影响患者半年预后的相关因素（P < 0.05），而责任动脉瘤部位、手术方式、手术时机、是否合并高脂血症对患者半年预后影响不大（P > 0.05）。

2.2 影响1年预后的单因素结果

如表 1所述，90例患者中，因2例患者发生再次SAH导致死亡被排除，剩余88例患者中80例（90.9%）患者预后良好，8例（9.1%）患者预后不良。单因素结果显示，年龄、性别、Hunt-Hess评分、PAASH评分、动脉瘤最大直径、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、高Hcy血症是患者一年预后好转的相关因素（P < 0.05），而责任动脉瘤部位、手术方式、手术时机、动脉瘤个数、是否合并高脂血症对患者一年预后影响不大（P > 0.05）。

2.3 影响患者半年预后的多因素Logistics逐步回归分析结果示

如表 2所述，在校正了其他因素影响的前提下，Hunt-Hess评分、糖尿病病史是患者半年预后的独立危险因素（P < 0.05）；其中Hunt-Hess评分4/5分的患者预后不佳的可能性是1/2分患者的75.01(10.52~535.12)倍；有糖尿病病史的患者预后不佳的可能性是无糖尿病病史患者的10.71(1.91~59.99)倍。

2.4 影响患者1年预后的多因素Logistics逐步回归分析结果示

如表 3所述，在校正了其他因素影响的前提下，PAASH评分是患者1年预后的独立危险因素（P < 0.05）；其中PAASH评分Ⅳ/Ⅴ级的患者预后不佳的可能性是Ⅰ/Ⅱ级患者的4.09(0.77~21.73)倍。有饮酒史的患者预后不佳的可能性是无饮酒史患者的4.09(0.77~21.73)倍。

3 讨论

本研究显示，青年组、中年组、老年组半年预后好转率分别是90%、80.76%、57.14%，而1年预后好转率更高，分别是100%、96.15%、78.57%，差异有统计学意义。研究显示老年患者机体各项生理功能均处于退化状态, 对应激及损伤的耐受性及修复功能均较弱, 可能还同时存在高血压、糖尿病、脑血管动脉粥样硬化等心脑血管疾病多重因素，导致高龄患者并发症概率增加，在一定程度上影响患者预后^[8-9]。

在本研究性别分组中，女性患病率（61.11%）明显高于男性（38.89%），其中半年预后好转率分别是81.82%、62.86%，差异有统计学意义（P < 0.05）。而欧洲卒中组织广泛文献检索的研究结果^[6]中男性和女性总体预后结果是相似的，但当年龄 > 55岁以上时，女性患病率明显高于男性，并得出aSAH女性的发病率是男性的1.6倍^[10]，且认为女性性别是aSAH后的健康相关生活质量的独立预测因素^[11]。

aSAH患者Hunt-Hess分级是评价患者术前病情严重程度及预测预后的重要指标，并且随着分级时级别越高，患者出现脑积水、脑血管痉挛、动脉瘤再次破裂出血的可能性也越高^[12]。本研究中显示，Hunt-Hess分级为1/2、3、4/5分患者半年预后好转率分别为93.88%、73.08%、13.33%，差异有统计学意义，经多因素Logistics回归分析Hunt-Hess评分是患者半年预后的独立危险因素（P < 0.05）；其中Hunt-Hess评分4/5分的患者半年预后不佳的可能性是1/2分患者的75.01(10.52~535.12)倍，上述结果与其他研究结果^[13]相类似。对Hunt-Hess低分级(1~3级)的患者，考虑再出血及血管痉挛的风险较小，目前多主张早期手术治疗，能明显改善预后；而Hunt-Hess分级4/5级患者术后容易出现症状性脑血管痉挛，多预后不良^[14]。由于现在显微外科的发展，在临床治疗中对Hunt-Hess分级较高患者，要进行精细手术及术后个性化管理，都已取得较好的预后。

PAASH分级^[6]是2013年欧洲卒中组织指南委员会将aSAH入院时完全基于GCS评分形成的预后分级量表，具有与Hunt-Hess分级同样的功能来评估aSAH患者严重程度的重要指标，但其具有较高的可靠性及重复性，临床中评估患者预后方面，自身观察前后及观察者之间有较好的一致性，避免了Hunt-Hess分级对于意识水平(嗜睡、昏睡、昏迷)，头痛(轻、中、重度)、颈强直(轻度、明显颈强直)以及局灶性神经功能缺损(轻度、中度、重度偏瘫)等这些对于神经系统功能状态定义不明确所导致的可靠性及有效性均差的因素。本研究中显示PAASHⅠ/Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ/Ⅴ级的半年预后好转率分别是94.12%、62.07%、10%，一年预后好转率分别是98.04%、86.21%、86.21%，经多因素Logistics回归分析PAASH分级是患者1年预后的独立危险因素（P < 0.05），其中PAASH评分Ⅳ/Ⅴ级的患者预后不佳的可能性是Ⅰ/Ⅱ级患者的4.09(0.77~21.73)倍。通过分析得出，Hunt-Hess评分、PAASH分级均是预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的良好指标。

本研究发现，DSA检查中确认aSAH的出血部位以及选择的手术方式并非患者预后的影响因素，差异无统计学意义，其中后循环动脉动脉瘤（占比35.56%）最常见，未手术的15例患者中，2例因入院后发生脑疝而未进行手术自动出院，2例因拒绝手术再次发生颅内出血。在脑动脉瘤治疗的早期阶段，手术是治疗aSAH的唯一的方法，并且随着显微外科的发展，手术方式与术中损伤均越来越小，血管内治疗具有与开颅夹闭同样的效果^[15]。国际一项多中心研究显示，血管内治疗组操作相关并发症的原因，导致血管内治疗组致死致残率（24%）显著低于开颅夹闭组（31%），以及更低风险的癫痫和严重认知功能下降。然而，晚期再出血率和动脉瘤复发率，血管内治疗组高于开颅手术组^[16]。另一项研究发现开颅手术组具有较高的完全闭塞率、较低的复发率和再治疗率，手术夹闭。随着球囊、支架和血流导向装置等材料的出现和栓塞技术的改进，颅内动脉瘤的血管内治疗的效果将不断提高^[17]。

本研究中90例患者共发现124枚动脉瘤，多发动脉瘤患者占30%，并且动脉瘤个数越多，直径越大，则预后越差，越大的动脉瘤破裂后出血出现占位效应较大，导致患者意识状态急剧下降，尽管行手术治疗，但预后不佳。对于手术时机的选择目前仍存在争议，早期手术可以防止动脉瘤再次破裂出血，清除脑池内血液，有利于早期扩容和提高血压，降低脑缺血的发生率并且可以改善最终结局。延期手术的优点是手术危险性小，但再出血的概率增加^[18-19]。本研究发现手术时机差异无统计学意义，可能与本次研究样本量较少有关。

高血压被认为是SAH的重要危险因素，并可能导致动脉瘤形成和致命性动脉瘤破裂，SAH患者中高血压的患病率（20%~45%）略高于一般人群。一项长期的队列研究中发现患者平时血压值与动脉瘤的形成或生长相关，使用抗高血压药物的患者可能降低动脉瘤形成的风险^[20-21]。本研究中存在高血压病患者占44.45%，无高血压患者与有高血压患者半年预后好转率分别为84%、62.5%，一年好转率分别是97.87%、85%，差异有统计学意义。2型糖尿病是其他形式卒中的危险因素，但其与SAH与动脉瘤破裂的关联尚不清楚，并发现2型糖尿病不会增加SAH破裂的风险^[22]。本数据结果与之不符的原因可能与样本量太少有关，其机制有待进一步研究。

本研究数据中吸烟患者比例36.67%, 不吸烟及吸烟患者半年预后良好率分别为82.45%、60.6%，而一年预后良好率分别为96.49%、80.84%，差异有统计学意义。文献报道在北美和欧洲的几个队列和病例对照研究中发现，吸烟是aSAH的独立和重要的危险因素，aSAH病例中，40%可以归因为吸烟^{[6, 23]}。Juvela等^[20]发现吸烟人群中女性动脉瘤形成的风险高于男性，吸烟加速了动脉瘤的增长速度，增长越快，破裂的可能性就越大。

本研究发现，27.78%的患者有饮酒习惯，且不饮酒与饮酒患者半年预后好转率分别为80%、60%，一年好转率分别是96.49%、80.84%，有饮酒史的患者一年预后不佳的可能性是无饮酒史患者的4.09(0.77~21.73)倍。饮酒习惯并未像吸烟史一样为aSAH的独立危险因素，但国外队列及对照研究^[24]发现，过量饮酒依然会增加男性及女性发生aSAH的风险。在Ruigrok等^[25]的研究队列中，饮酒超过300 g/周的aSAH患者20%归因于饮酒过量，而100~299 g/周人群中只占11%。

本研究中发现HHcy是影响aSAH预后的危险因素，HHcy与非HHcy患者半年预后好转率分别为59.46%、84.91%，一年预后好转率分别是77.14%、100%，差异有统计学意义。Hcy是甲硫氨酸代谢的重要中间产物，一项在中国汉族人群中研究结果表明HHcy是aSAH发生的独立危险因素，与脑血管疾病的发病、预后和复发有关，降低Hcy对于预防脑血管疾病的危害具有重要作用^[26]。