近年来颈椎病发病逐年增多，且呈年轻化趋势，其中以脊髓型颈椎病影响最大，如延迟治疗会导致四肢不全瘫。不少颈椎病患者合并有后纵韧带骨化，以及对于 > 3个节段的颈椎病患者单纯应用颈椎前路手术难以减压彻底，故颈后路单开门椎管扩大成形术是大多数医生的选择。但颈椎后路手术对软组织、肌肉损伤较大，特别是椎管扩大成形手术经椎板去皮质化后出血明显增加，术后往往会发生电解质紊乱和低钠血症^[1]，严重的贫血，甚至发生失血性休克，需要液体复苏^[2]。临床上实际失血量明显大于术中失血和术后引流量。故笔者通过计算总失血量和显性失血量，了解该手术患者隐性出血（hidden hemorrhage）的情况，从而希望引起临床医生对该手术围手术期隐性失血情况的重视，并探究其相关因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性纳入2015年8月至2016年6月在浙江大学医学院附属第二医院脊椎外科实施颈后路单开门椎管扩大成形术且资料完整的病例41例，年龄60.78±8.54岁（43~79岁），其中男35例，年龄61.4±8.8岁（43~79岁），女6例，年龄57.0±6.1岁（50~64岁）。C3-C7五个节段减压25例，四个节段减压15例，三个节段减压1例。输血2例。

设定纳入标准：（1）诊断为脊髓型颈椎病合并颈后纵韧带骨化者，或受累节段数 > 3者；（2）血糖、血压控制在稳定水平；（3）记录中有患者的身高、体质量、引流管拔除时间、在引流管拔除前引流量、拔除引流管时有血常规检查。

排除标准：（1）诊断为脊髓型颈椎病，受累节段少，不适合行颈后路单开门手术者；（2）血液系统疾病、凝血功能异常；（3）资料记录不全者。

1.2 围手术期处理

术前、术后记录负压引流瓶中的液体量、术中冲洗量、纱布湿重法估计术中出血量。所有患者术后常规放置引流管。部分患者术后静滴质子泵抑制剂预防应激性溃疡，如奥美拉唑、泮托拉唑等。所有患者复查血常规，记录当时的引流量，术中及术后血红蛋白低于70.0 g/L者予输血。

1.3 隐性出血的计算

失血总量根据Gross^[3]的线性方程计算，术前血容量（PBV）根据Nadle等^[4]方法计算。

PBV =k₁×h+k₂×W+k₃（其中h为身高，单位为m；W为体质量，单位为kg）。k为常数，男性k₁=0.366 9，k₂=0.032 19，k₃=0.604 1;女性k₁=0.356 1，k₂=0.033 08，k₃=0.183 3。

总失血量=术前血容量×（术前红细胞比容-术后红细胞比容）/术前红细胞比容术前红细胞比容（Hct）为患者术前1 d检查数据、术后红细胞比容术后拔除引流管时复查血常规数据。

显性失血量=术后吸引瓶内增加的液体量-冲洗的液体量+纱布增加净重量+术后切口引流量

隐性失血=总失血量-显性失血量

对于在两次查血常规期间输库存血或自体血回输者，计算总失血总量时需加上输血量。

1.4 统计学方法

根据性别、年龄、体质量指数、手术节段数、手术时间、是否存糖尿病、高血压等心血管疾病等比较隐性失血差异有无统计学意义，数据采用独立样本t检验进行统计学分析，对隐性失血相关因素作多因素分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例患者术前、术后红细胞压积（HCT）均值差异明显，见表 1。

41例中总失血量为89.85~1 208.24 mL，（562.52±239.91）mL，术后输血2例，输悬浮红细胞2 U和2.5 U；术中出血50~300 mL，（132.20±80.45）mL，隐性出血最高达860.60 mL，（240.87±211.72）mL，隐性出血量占总失血量（38.06±22.16）%。显性出血和总失血量差异有统计学意义（P < 0.01），提示隐性出血的存在。

对41例患者围手术期隐性失血单因素分析示，隐性失血量在性别、糖尿病史、高血压等心血管病史等差异无统计学意义，在年龄、体质量指数、手术节段数、手术时间方面比较中差异有统计学意义，见表 2。

对41例患者隐性失血相关因素进行多变量回归分析示，手术节段数和手术时间是隐性失血的独立危险因素，见表 3。

3 讨论

早在1980年Ward等^[5]就通过HCT计算循环血量，1983年Gross^[3]提出计算循环血量的公式。Gross方程在实践中已得到了广泛验证并应用。尤其在人工髋、膝关节置换手术后计算失血量和隐性出血已被广泛使用^[6-13]。近年来脊椎外科医生也越来越重视隐性出血的存在。Xu等^[14]等用两种方法对90例腰椎后路融合手术后围手术期隐性出血进行分析，发现隐性出血占总出血量的29.4%、47%。Wen等^[15]通过对107例行颈椎前路减压植骨融合术患者进行分析，隐性出血高达261 mL，占总失血量的一半。

针对隐性出血的原因有很多观点，但是主流观点认为, 手术过程中血液进入组织间隙后局部发生溶血反应；也可能因为游离脂肪酸引起红细胞膜和血红蛋白的损伤而导致隐性出血^[10]。

隐性出血的相关因素目前尚无统一认识。Miao等^[11]报道了322例患者因各种髋关节疾病行髋关节置换术围手术期隐性失血与性别、年龄、BMI、输血、切口长度等相关。Hrnack等^[12]报道在94例膝、78例髋初次关节置换的患者中术中出血量增加与肥胖无关，而与手术时间、手术切口长度、麻醉时间有关。而Foss和Kehlet^[13]对600例髋关节骨折患者进行研究，发现术前使用阿司匹林，术中血压低、围手术期胃肠出血或溃疡与出血增加相关。Wu等^[16]对115例骨质疏松引起的椎体压缩骨折进行经皮穿刺球囊扩张椎体成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）者围手期隐性出血进行分析，发现隐性出血高达（282±162）mL。Cao等^[17]对160例PKP患者的隐性出血分析，均发现隐性失血与手术时间、椎体高度丢失和椎体高度百分比相关；与性别、年龄、受伤节段数、高血压、糖尿病等基础疾病无明显相关。Wen等^[15]认为隐性出血与性别、美国麻醉师协会（ASA）评分相关，而与年龄、体质量、BMI、手术时间、手术节段及节段数量等不相关。

本研究对颈后路单开门手术失血情况进行分析后发现，术前、术后失血明显；显性失血与总失血量存在差异，证实了隐性失血客观的存在。通过多个常见的单因素分析后发现，患者年龄、体质量指数、手术节段数、手术时间方面都是影响隐性出血的影响因素，年老、肥胖、手术节段多、手术时间长都会增加隐性出血，而与性别、既往糖尿病、高血压等心血管疾病不相关。手术节段数、手术时间是隐性失血的独立危险因素。本研究结果虽然在手术节段数、手术时间的影响方面和Wu等^[16]、Cao等^[17]结果不同，但符合大多数人观点。

从各研究结果上看，隐性出血相关因素同一手术结果基本相近，但是在不同手术之间差异较大，隐性出血量不容忽视，需引起临床上足够重视。