在过去的15年间，择期手术的方式里孕育着一场静悄悄的革命, 这场变革驱动因素是手术技巧的改进和基于循证的围手术路径的优化，两者联合即快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)^[1]。ERAS是将围手术期有循证医学证据的干预措施整合起来，将麻醉、护理、外科、营养和康复等学科的最新研究证据完美结合的一种集成创新理念，是采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程^[2]。ERAS安全有效，明显改善术后脏器功能恢复、缩短术后住院时间，而并不增加甚至降低术后并发症率及病死率^[3-5]。

ERAS已在众多外科中取得了毋容置疑的成就，包括涉及泌尿系统^[6]、胃^[7]、胆胰^[8]、直肠^[9]、结肠^[10]、妇科^[11]和骨科^[12]等一系列的手术, 虽然大部分都是择期手术，但仍明显地降低了发病率和病死率。形成鲜明对比的是，对于伴有相当高发病率和病死率的行急诊开腹术的患者，这类患者的转归几乎没有改善^[13]。

本文意在探究ERAS的创新性应用，关注那些即使目前研究很少但极具应用价值的领域，也就是那些在未来几年会有快速发展、并能给ERAS带来改变使其从“以手术为中心”转变为“以患者为中心”的领域，而急诊就是其中之一^[14]，对ERAS应用于急诊开腹术的意义、现状、模式及实施保障综述如下。

1 ERAS应用于急诊开腹术的意义

1996年，Pearse等^[15]在英国的重症监护国家审计和研究中心数据库(Intensive Care National Audit and Research Centre Database)中检查了410万个手术过程，鉴定了大约有50万患者的一个子集，该子集只占研究人口总数的12.5%，但却占了所有观察到的30 d病死率的83.8%，这些患者很多都接受了急诊腹部手术，高龄，且术前已存在合并症。

2012年，来自美国和英国先后发表的两篇文章共同指出，行急诊腹部手术的患者伴有高病死率。Al-Temimi等^[16]借助美国外科手术质量改善项目数据库(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database)回顾性分析了37 533例行急诊开腹术的患者，结果发现30 d病死率为14%。在英国，NHS(National Health Service)紧急开腹手术网络对来自37家医院的1 853例患者开展了前瞻性研究，发现30 d病死率为14.9%^[17]。在英国，据估计，每年有约55 000台急诊开腹手术，按照14.9%的病死率计算，每年死亡8 000人左右^[18]。

据报道，急诊手术的病死率是许多类似择期手术的10倍^[13]，从这个层面上讲，ERAS势必会在急诊患者的救治中取得优于其他外科专业的效果。

2 ERAS应用于急诊开腹术的现状

相比起ERAS应用于择期手术所取得的巨大成就，很少有人研究ERAS在急诊手术的应用效果。不得不指出的是，ERAS最初是设计用于择期手术患者，急诊救治的特殊性限制了患者对ERAS部分措施的依从性^[19]。有些腹部手术患者病情严重且随时可能入院，对这类患者而言，ERAS的一些措施应用起来就有一定难度，尤其是术前板块^[20]。然而，这不应成为急诊救治把ERAS理念拒之门外的理由，不应否认这些有循证依据的措施可能给急诊救治带来的潜在益处。关键在于如何灵活把握其应用，因人制宜，因地制宜。

Roulin等^[20]研究了ERAS在急诊结肠切除术中的应用，命名为“突发入院情况下的结肠切除术”。研究证实，ERAS中的众多措施可实施于该类患者，尽管急诊患者ASA(American Society of Anesthesiologists)分级高、P-POSSUM(Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity)评分高、应激状态明显，但未见明显不良反应。

另一项研究对ERAS用于消化性溃疡穿孔患者行腹腔镜修复术的安全性和疗效进行了评估。ERAS的应用降低了术后肠梗阻的发生率，改善了患者预后，研究者考虑该结果与ERAS提倡的取消常规鼻胃管放置以及术后早期经口进食行肠内营养有关，术后镇痛采用非甾体类抗炎药也产生了积极作用^[21]。

丹麦的Møller等^[22]报道了给消化性溃疡穿孔行急诊手术的患者引入一种标准化治疗路径的效果，结果显示，与对照组相比，实验组住院病死率降低了37%。

在2015年报道的一项涉及英国四家大型医院的质量改进项目中^[23]，通过采取加快复苏、对脓毒血症的评估、广谱抗生素的使用、明确地使用目标导向的液体复苏和对ICU患者开展常规入院治疗等干预措施，研究发现，四家医院急诊开腹患者的30 d病死率（平均值，风险调整后）降低了42%。

国内该领域目前尚处于起步阶段。最早的报道见于2010年，朱继巧等^[24]探索了ERAS在老年患者急诊胆囊切除术中的应用。其他有限的相关临床和基础研究集中于将ERAS应用于急性阑尾炎^[25-27]、上消化道穿孔^[28-29]、急性外伤性脾破裂^[30]、急性胆囊炎^[24]、急性胆道梗阻^[31]等疾病的救治，都取得了不错的效果。

3 ERAS应用于急诊开腹术的模式

手术刺激会使机体产生生理应激反应，其大小与组织损伤程度和失血量成正比^[13]。根据刺激程度不同而出现的局部或全身反应，实际上都是机体对致伤因子所产生的应激性保护反应，但反应过度就会给机体造成不良影响，引起并发症，影响预后及治疗效果，甚至导致患者死亡^[32]。ERAS各干预措施的目的就是将这种效应最小化并改善机体对外科手术的代谢反应。

ERAS的干预内容可分为三个板块：术前、术中和术后，几乎所有措施都是有循证依据的^[33]。

术前：咨询，心理干预，重要器官功能评估及优化，口服碳水化合物，不做常规肠道准备，预防性使用抗生素（非甾体类），氧疗和营养支持等。

术中：硬膜外麻醉和镇痛（非阿片类），微创，预防低体温，避免体液容积过量，使用抗凝药等。

术后：康复团队超早期介入，硬膜外持续性镇痛，预防血栓，不常规放置鼻饲管、引流管、导尿管（或超早期拔除），早期肠内营养，多措施预防肠梗阻、恶心、呕吐，早期下床活动等。

Huddart等^[23]通过对行急诊开腹术的患者应用一种有循证依据的治疗路径(图 1)后发现患者的病死率显著下降。

4 ERAS应用于急诊开腹术的实施保障

一旦ERAS单个干预措施的效果得到临床医护小组所有成员的认同并汇集到一个围术期临床路径中，最后的关注点就是方案的执行。必须采用一种循序渐进的方式来确保ERAS路径中的主要目标能一致且可靠地贯彻下去。如果把腹部急诊救治比作一条时间线，结果只是这条线的最后一个环节，那么不难想象，倘若这中间的每一个环节都是完美的，结果必定是令人满意的，于是，应该从链条的第一个环节开始，管好链条的每一个环节，过程好结果就一定好^[34]。这时，质控技术就派上用场了。

Colvin等^[35]提出了“改进模型(model for improvement)”框架来指导医疗质控，该框架侧重于需求识别，并反复使用Plan-Do-Study-Act循环来实现初设目标。走势图(run charts)也是不错的选择，能以图解的方式反映一段时间内ERAS的运行情况，患者住院时间(length of stay, LOS)以及ICU入住率等关键数据也能得到很好的展现。流程图(process mapping)可以用来理解复杂临床路径的具体工作方式，因此可以在核心节点驱动改进。

确保ERAS有效实施于急诊开腹术患者的关键在于^[13]：(1)明确哪些具体措施有助于改善患者预后；(2)将有效措施纳入围术期临床路径；(3)建立相关体制机制以确保这些路径的要素始终如一地执行并遵守，没有偏移。

5 结语

尽管关于ERAS应用于急诊手术的研究为数不多，但现有的一些研究还是对ERAS措施的灵活性、有效性及安全性做出了阐述和论证。未来还需要深入研究来确认ERAS适用于更为广泛的急诊手术，进一步的研究也可能会进一步加深对急诊剖腹手术病理生理本质的理解，以期形成适用于急诊的、以患者为中心的、具备手术特异性的ERAS于急诊手术的临床应用路径。