慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担^[1]，也是我国县区级医院主要病种之一。COPD患者多合并营养不良，发生率高，且与预后明显相关^[2]。研究认为改善COPD患者的营养状况有利于改善临床结局和远期生活质量^[3-4]。但是，医务人员对COPD患者营养治疗的认知状况和实施效果对患者的预后有无影响还不确定。因此，笔者所在单位发起了一项多中心前瞻性调查研究，旨在分析基层医院医务人员对COPD机械通气患者营养治疗的实施状况和营养治疗质量改进对预后的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究包括两部分，第一部分为多中心前瞻性观察研究。研究单位及场所为杭州市主要的10家县区级医院ICU，研究周期为2015年1月至2016年1月。研究对象的纳入标准：COPD患者；收住ICU并机械通气；ICU住院时间超过48 h。排除标准：收住ICU前已实施营养治疗；拒绝行营养治疗的患者。COPD的诊断标准参照中华医学会制定的COPD诊治指南^[1]。

第二部分为前瞻性前后对照研究。2016年1月开始对所有参研单位医护人员进行强化的营养治疗理论知识及实践考核培训。培训周期为2月，由3位危重症医学专家指导并考核。随机抽取10家参研单位中的4家，再次收集2016年6月至2017年6月期间研究对象的信息，纳入和排除标准同上述。

1.2 数据收集

所有的数据均通过病例信息报表形式收集。包括：（1）一般信息，患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、治疗意愿、教育程度；（2）病情信息，包括主要诊断、有无并发症、入ICU时是否使用血管活性药物、第1天急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）和第1天营养风险筛查评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）；（3）营养治疗信息，包括入ICU一周内每日是否营养治疗及类型（肠内/肠外/联合营养）和每日补充的热卡值；（4）预后相关信息，包括机械通气时间、ICU住院时间、住院费用、MODS发生率^[5]和是否住院期间死亡。

在本研究中，肠内/肠外营养是指给予肠内营养制剂和肠外营养制剂，仅给予葡萄糖溶液不认为是给予肠内/肠外营养治疗。参照多数的国外文献报道^[6-7]，依据开始营养治疗的时间早晚，可将患者分为3组，极早期组（入ICU的24 h内）、早中期组（24~72 h）和晚期组（> 72 h）。按照7 d平均热卡值将患者分成2组，达标组（达到50%以上的目标值热卡）和未达标（< 50%的目标值热卡）。目标热卡为25 kcal/kg。依据第1天NRS2002评分值，可以将患者分成2个不同营养风险组，低危组（NRS2002评分在3~4分），高危组（NRS2002评分在5~7分）。

1.3 统计方法

所有的数据首先进行正态性检验，正态分布者以均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态分布者以中位数和四分位数（Interquartile range, IQR）表示；计数资料以比或率表示。两组正态分布的计量资料比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis检验；率的比较采用χ²检验。通过多因素Logisitic和线性回归分析法分析患者营养治疗情况与预后（住院病死率、MODS发生率、住院时间和费用等）的关系。以P < 0.05为差异有统计学意义，所有的统计学处理均采用SPSS20.0软件（SPSS Inc., Chicago, IL）。

2 结果

研究周期内一共有106例危重COPD患者，整体住院病死率为18.9%，MODS发生率为14.2%，机械通气时间和ICU住院时间分别为6.0（4.0，9.0）和8.0（6.0，12.0）d，住院费用为3.1（2.4，4.8）万元。

2.1 肠内营养治疗开始时机与预后的关系

106例患者中，极早期开始肠内营养治疗的患者有16例，住院病死率为18.75%，MODS发生率为0。早中期开始肠内营养治疗的患者有79例，住院病死率为16.46%，MODS发生率为15.2%。晚期开始肠内营养治疗的患者有11例，住院病死率为36.4%，，MODS发生率为27.3%。经卡方检验，三组患者的住院病死率差异无统计学意义，χ²=2.50，P > 0.05。三组患者住院期间MODS的发生率差异无统计学意义，χ²=2.42，P > 0.05，但有增加的趋势。此外，经Kruskal-Wallis检验，三组患者ICU住院时间、机械通气时间和住院费用间差异均无统计学意义，均P > 0.05。

2.2 营养治疗方式与预后的关系

106例患者中，有34例患者在住院期间实施单独肠内营养治疗，患者的住院病死率为17.6%，MODS发生率为11.8%，机械通气时间和ICU住院时间分别为6.3（4.9，8.3）和9（7，15.3）d，住院费用为3.4（2.5，4.9）万元。72例患者住院期间实施联合营养方式治疗，患者的住院病死率为19.4%，MODS发生率为15.3%，机械通气时间和ICU住院时间分别为6.0（4.0，9.8）和7.0（5.0，11.0）d，住院费用为2.9（2.2，4.7）万元。经χ²检验，两组患者的住院病死率和MODS发生率差异无明显统计学意义，分别χ²=0.05和0.24，P=0.83和0.63。此外，经Mann-Whitney U检验，两组患者机械通气时间和住院费用间差异均无统计学意义，均P > 0.05。ICU住院时间差异有统计学意义，U=842，P=0.01。

2.3 平均热卡与预后的关系

106例患者中，按照7日内每日平均热卡是否达到目标热卡50%以上，有67例患者住院期间热卡达标，患者的住院病死率和MODS发生率分别为19.4%和14.9%，机械通气时间和ICU住院时间分别为7（4.5，10）和9（6，12）d，住院费用为3.6（2.5，5.0）万元。39例患者的平均热卡未达标，患者的住院病死率和MODS发生率分别为17.9%和12.8%，机械通气时间和ICU住院时间分别为5（4，7）和7（5，9）d，住院费用为2.8（2.1，3.7）万元。经卡方检验，分别χ²=0.03和0.09，P=0.85和0.76。此外，经Mann-Whitney U检验，两组患者机械通气时间差异均无统计学意义，U=1094，P=0.16。两组患者ICU住院时间和住院费用差异有统计学意义，分别U=940和928.5，P=0.02和0.04。

2.4 营养治疗患者预后影响因素分析

对106例患者的住院病死和MODS发生进行多因素Logistic回归分析，纳入患者的性别，年龄，体质量指数、治疗意愿、教育程度，APACHE Ⅱ，NRS2002，开始肠内营养治疗时机，营养治疗方式，每日平均热卡值为协变量。结果提示，影响患者住院病死的危险因素为NRS2002评分增加和治疗意愿不强烈，OR值分别为2.65和2.72，见表 1。

表 2描述了106患者ICU住院时间和机械通气时间的危险因素分析。结果提示，APACHEⅡ增加，患者的机械通气时间和ICU住院时间延长，非标准化B值=0.38和3.92；住院期间联合营养治疗患者的机械通气时间减少，非标准化B值=-3.93和-4.60。此外，发现平均每日补充热卡值增加，会微弱的延长患者ICU住院时间，非标准化B值=0.005。见表 2。

2.5 营养治疗质量改进与患者的预后

质量改进后，前瞻性随机收集4家单位患者的信息，一共有44例COPD机械通气患者，最终住院病死有2例，住院病死率为4.6%。MODS发生率为9.1%（4/44），机械通气时间5（3，8）d，ICU住院时间为7.5（5，12.5）d，总住院费用3.0（2.3，4.3）万元。两组患者的基本信息未发现差异有统计学意义。经统计分析，两组患者住院病死率差异有统计学意义，χ²=5.10，P=0.02。MODS发生率差异无统计学意义，χ²=0.72，P=0.40。两组患者住院时间、费用和ICU住院时间差异均无统计学意义。

3 讨论

危重患者营养治疗实施的主要内容包括开始时机，途径方式和量。此外还有补充营养的成分，并发症和监测等等内容^[8-10]。营养治疗在多大程度上有益于危重患者，取决于医护人员对营养治疗的认知和落实情况。笔者所在单位前期进行了一项调查报告，调查了县级重症医护人员对COPD患者营养认知的现状。发现浙江杭州地区县区级危重症专业的医护人员对营养治疗在COPD机械通气患者中的作用非常认可，但对相关规范的熟悉程度还不够，且认知状况受人员类型及工作年限等因素的影响^[11]。因此，笔者所在单位进一步进行了一项前瞻性研究，分析县区级医院COPD机械通气患者营养治疗的实施现状是否与预后相关，并且进行质量改进后患者的预后是否有所改善。

在本组106例患者中，营养治疗开始的时机与患者的住院病死率和MODS发生率似乎无明确关系。但是，无论是住院病死率还是MODS发生率都随着开始营养治疗的推迟有增加趋势。国内外一些研究提示，危重患者早期（24~48 h内）开始肠内营养治疗能够缩短机械通气的时间，降低患者的住院病死率^[12-15]。早期开始肠内营养治疗改善患者预后的原因可能与减少患者肠道菌群移位和降低了危重病患者炎症介质的释放等有关^[13]。本组病例中未发现明确关系的可能与患者的病例数相对较少有关，未来的研究当中将增大样本量。

此外，本研究通过单因素分析比较肠内营养治疗和联合营养治疗患者的预后总体上差异无统计学意义。但是，通过多因素线性回归分析发现，住院期间联合肠内/肠外治疗较单纯肠内营养治疗的患者机械通气时间和ICU住院时间明显缩短。目前，危重患者营养治疗的方式存在一定的争议。例如近年的Harvey等^[16]进行了一项多中心临床研究，发现早期分别实施肠内营养和肠外营养治疗的患者30 d住院病死率差异无统计学意义，但是一些研究和共识认为一般情况下早期不应给予肠外营养治疗^[17]。本组研究发现联合营养治疗能够改善患者的机械通气时间和住院时间，可能的原因是患者的营养状态改善后患者的脏器和免疫功能，包括呼吸肌的状态也可能得到一定的改善，从而缩短通气时间。但是未能够发现联合营养能够降低患者的住院病死率。

有关营养治疗的合适目标热卡也存在一定的争议。Arabi等^[18]进行的多中心研究发现低热卡补充与高热卡补充对患者的胃肠道耐受性、ICU获得性感染和90 d病死率均差异无统计学意义。而一些研究却认为住院期间给予充足的热卡能够缩短住院时间和改善患者预后^[19-20]。本组106例COPD患者中发现，热卡的量微弱的影响着患者的ICU住院时间，但不影响患者的住院病死率。危重患者的目标热卡应该个体化，较多的学者推荐间接测量法指导危重患者的营养补充^[21-22]。笔者的研究^[21]提示对于COPD患者，整体上经验估算能量值与IC测量静息能量值相关性尚可，但APACHE Ⅱ评分高的患者建议使用IC测量。

此外，本研究还发现NRS2002明显影响着患者的住院病死率和MODS发生率。这说明COPD机械通气患者的基础营养状态与预后住院病死率等相关。这与多数学者的研究结果一致^[23-24]。这提示对于存在营养高风险的患者应该尽早开始营养治疗，早期改善营养状态。

最后，本研究进行了质量改进项目，主要是对县区及重症医护人员进行营养治疗知识及实施的培训; 经过培训后医护的营养治疗实施有所改善，而且患者的住院病死率有所下降。但后续还需要增加调研单位进一步深入分析。本研究也存在一些不足之处。首先是研究的样本量不足，其次本次调查的单位为县区级医院，研究结果可能不能代表其他综合性三甲医院的结果。