ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种以急性胸痛为表现，以冠脉急性闭塞所致的心肌坏死为特征的一种疾病，具有起病急、病死率高的特点。根据《中国心血管病报告2017》概要^[1]，随着社会老龄化和城市化进程加快，居民不健康生活方式流行，近10年来我国急性心梗患者的病死率仍在逐年攀升，因此优化STEMI患者救治流程和救治措施，提高STEMI患者救治成功率刻不容缓。

提高STEMI患者的救治效率和效果是胸痛中心建设的重要任务之一^[2-3]。根据中国胸痛中心2017年年度报告^[4]，自胸痛中心认证启动以来，全国累计有406家胸痛中心通过认证，通过胸痛中心累计救治了79 110例STEMI患者。STEMI患者的平均入门至球囊扩张时间（D2B时间）由2015年的97 min，下降至2017年的80 min。因此，胸痛中心建设对于提高我国STEMI患者的救治效率取得了良好的推进作用。

近年来，在胸痛中心认证工作的推动下，我国各地的胸痛中心建设已进入快速发展期。然而，确保胸痛中心持续规范化运行则依赖于设立单位的质量控制和持续改进^[5-6]。其中胸痛中心的院内救治环节对于STEMI患者的救治效率极为重要，尤其是对于自行来院的STEMI患者，院内绿色通道的通畅性直接影响了STEMI患者的救治成功率。本研究通过对本院胸痛中心成立以来自行来院的STEMI患者数据进行统计分析，探讨胸痛中心质控指标目标值管理对STEMI患者院内救治效率、住院天数、住院费用、以及院内病死率的影响，为胸痛中心院内环节的质控建设提供参考。

本研究以自2011年3月广州军区广州总医院胸痛中心成立至今，自行来院且诊断为STEMI患者作为研究对象。纳入标准为：（1）2011年3月至2018年3月所有自行来广州军区广州总医院就诊，诊断为STEMI的患者；（2）年龄、性别不限；（3）记录了发病时间和心电图时间的病例。排除标准为：经由120救护车送入本院的STEMI患者病例资料。由120救护车转运至本院的STEMI患者即使首诊于我院，但院前心电图的完成情况及时间记录准确性无法保障，为保证研究对象的一致性，本研究中排除了由120救护车转运至本院的STEMI患者。

广州军区广州总医院2011年3月份至2018年3月先后对首次医疗接触至首份心电图（FMC2ECG）时间、导管室激活时间和D2B时间这三个质控指标的目标值进行了4次调整，时间分别为2011年3月、2015年10月、2016年10月和2017年10月（表 1）。目标值的确定依据为，将前期来院的所有STEMI患者（包括转运及自行来院的STEMI患者）相关指标的平均水平作适当的下调，作为下阶段的目标值。期间通过每月和每季度的质量分析会，按照上述三个质控指标进行对照检查和整改。

本研究按照质控指标调整时间，将自行来院的STEMI患者分为2011年3月至2015年9月（A组）、2015年10月至2016年9月（B组）、2016年10月-2017年9月（C组）、2017年10月-2018年3月（D组）四组。记录各组患者的以下指标：FMC2ECG时间，导管室激活时间，D2B时间，住院天数，院内病死率以及住院费用。

采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）M(P25, P75)表示；计数资料以构成比表示。各组患者的FMC2ECG时间，导管室激活时间，D2B时间的组间比较采用Wilcoxon非参数检验，住院天数及住院费用的组间比较采用单因素方差分析。住院病死率的比较采用Fisher精确检验法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

自2011年3月至今，广州军区广州总医院胸痛中心接诊的自行来院且诊断为STEMI的患者中，符合纳入标准，并不包括排除标准的共332例。其中行直接PCI的共218例，未行直接PCI的共114例。行直接PCI的病例中，记录了导管室激活时间的共211例，记录了D2B时间的共204例。纳入研究的病例的一般资料中，各组患者年龄、性别和直接PCI比例，差异均无统计学意义（表 2）。

各质控阶段FMC2ECG时间平均值和中位数呈下降趋势，四分位间距也逐渐缩小。平均FMC2ECG时间由8.33 min下降至1.82 min，但A、B、C组间差异无统计学意义，仅D组与其余各组差异有统计学意义。各组导管室激活时间均达到质控标准，平均时间呈持续下降趋势，平均导管室激活时间由8.83 min下降至2.75 min，C和D组的中位导管室激活时间较A和B组少，四分位间距减小，但其中仅C组导管室激活时间较A组有显著差异。A、B、C质控阶段D2B时间平均值及中位数呈下降趋势，四分位间距逐渐减小，平均D2B时间由最高的127.36 min下降至最低70.36 min，并且A组和B组D2B时间较其余各组差异均有统计学意义（表 3，图 1）。

A组：2011年3月-2015年9月；B组：2015年10月-2016年9月；C组：2016年10月-2017年9月；D组：2017年10月-2018年3月；aP < 0.05；bP < 0.01 图 1 各阶段STEMI患者院内救治效率比较 Fig 1 Comparisons of in-hospital treatment efficiency between each period

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随着质控指标的不断提高，各质控阶段的STEMI患者住院天数中位数呈下降趋势，平均住院天数由最高9.45 d下降至最低5.73 d。各质控阶段的自行来院的STEMI患者平均住院费用由52 658.90元降至46 030.61元，呈逐渐下降趋势。然而各组间患者的住院天数和住院费用差异无统计学意义（表 4，图 2）。由于2015年10月至2016年9月、2017年9月至2018年3月两个质控阶段，STEMI患者的院内死亡病例数为0，笔者对分别2015年10月前后，以及2016年10月质控指标调整前后的病死率进行比较，发现患者的院内病死率差异均无统计学意义（表 5~6）。

图 2 各阶段STEMI患者住院天数和住院费用比较 Fig 2 Comparisons of hospital stay and cost of STEMI patients between each period

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对于STEMI患者，胸痛中心的主要目标是缩短STEMI患者的心肌总缺血时间^[7]，并最终减少患者的总体病死率。因此，提高胸痛中心的院内救治效率对于改善自行来院的STEMI患者的预后具有重要意义^[8]。院内救治效率的提高，不仅仅依赖于医生经验的积累和医疗技术的进步，更重要的是院内救治流程的规范化管理和持续的质量改进^{[5, 9-11]}。本研究通过对本院胸痛中心2011年3月至2018年3月自行来院的STEMI患者的数据进行分析发现，质控指标的目标值调整后，STEMI患者的院内救治效率有一定程度的提高，但统计时间内患者的住院天数、住院费用和院内病死率的改善尚不显著。

FMC2ECG时间的长短与院内病史询问、病情判断、心电图检查这一系列处置流程的通畅程度有关，熟练的急诊处置流程是缩短心电图完成时间的必要条件。此外，FMC2ECG时间的长短还与院内首诊医护人员对STEMI患者发作症状的识别能力有关。经过培训的医护人员对于STEMI患者的不典型胸痛（如老年高危风险暴露的患者出现下颌部疼痛、腹痛等）症状能够做到提高警惕，尽早行心电图检查，从而避免漏诊和误诊所致的FMC2ECG时间过度延长。根据本研究的统计数据，各组内FMC2ECG时间小于10 min的病例比例均大于75%，处于国内领先水平^[12]，漏诊所致的FMC2ECG时间延长仅占少数。胸痛中心采取质控指标的目标值管理后，尽管本研究发现仅2017年9月以后的病例与之前各组的FMC2ECG时间存在差异，但各组的中位数和均值都呈逐渐减小的趋势，各阶段的FMC2ECG指标均合格，四分位间距减小。因此，该结果表明阶段性的目标值管理对于缩短FMC2ECG，优化病史询问、病情判断、心电图检查流程具有促进作用，同时还提高了医护人员对STEMI患者胸痛症状的识别能力。

导管室激活时间定义为接到导管室启动通知到导管室介入人员全部到位的时间，主要取决于心内科介入团队的快速反应能力，对减少患者救治延误具有积极意义^[13]。根据笔者的研究数据，导管室平均激活时间呈逐渐下降趋势，C组较A组导管室中位激活时间有显著减少。然而，A、B、C各组导管室激活时间中位数未呈现出规律的下降趋势，在B组阶段反而出现延长趋势，A、B阶段的四分位间距也都超过12 min。这与A、B阶段未对该指标进行严格质控有关。导管室激活时间指标在C阶段质量分析会时进行了强调，并在2017年10月将目标值由原来的30 min调整为25 min，在此调整后，C、D阶段的导管室激活时间的中位数和四分位间距均少于A、B阶段。

D2B时间是衡量PCI医院介入能力的一项重要指标，它体现了胸痛中心各个单元对于STEMI患者处置的综合能力^[14]。对于D2B时间的质控标准的把控也最严格，每一次质控指标调整均对D2B时间设立了更加严格的目标值，由最初的90 min调整至现在的50 min。A、B、C组的D2B时间中位数、平均值和四分位间距均呈逐渐减少的趋势，且组间差异具有统计学意义，提示质控指标的目标值管理对于缩短STEMI患者D2B时间具有促进作用。需注意的是，各组平均D2B时间均未达到该阶段设立的目标值。引起这个问题的原因与质控指标目标值的确定方法有关，目标值的设定是基于前期所有来院的STEMI患者的D2B时间平均值，由于本院行转运PCI患者占多数，转运PCI患者的D2B时间的缩短更为显著，从而缩短了整体D2B时间的平均水平，但此现象并不影响我们研究结论。另外，D组质控阶段D2B时间较前反而增加，这与D组质控阶段统计的时间区间短，入组患者数少，同时存在一个会诊严重延误的病例，导致样本对总体的代表性不足有关。

尽管质控指标的目标值管理可以提高STEMI患者的院内救治效率，但并不能显著减少患者的住院天数和住院费用，对STEMI患者的病死率也无明显影响。一方面是因为，院内救治效率是影响患者预后的原因之一，但院外延误^[15]、治疗方案不同、患者自身条件差异等因素对患者预后也有较大的影响；另一方面是因为，本研究病例数仍然偏少，其数据量和数据完整性的欠缺并不足以进行多因素相关分析。因此，质控指标的目标值管理对于患者预后的影响尚需要更多的临床研究。

综上所述，质控指标的目标值管理可提高STEMI患者的院内救治效率，但其效率改进的并非立竿见影，需要一定的时间和病例积累才可以体现出明显差异。质控指标需要持续的改进，通过不断的进行质量分析会，以及不断的指标调整才能达到提高STEMI患者救治效率的作用。随着胸痛中心建设工作在全国范围内的不断展开，各个胸痛中心数据实现共享，通过对大量病例数据的分析，将为质控指标目标值管理对STEMI患者院内救治效率乃至救治效果的影响提供更有说服力的依据。