金黄色葡萄球菌是临床常见的条件致病菌之一，可形成血源性播撒，侵犯机体多个器官。最新年度的中国细菌耐药监测数据显示，金黄色葡萄球菌位于革兰阳性球菌感染的第1位，与此同时，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA)菌株的平均检出率高达38.4%^[1-3]。金黄色葡萄球菌因其毒力强、易传播、多重耐药等特点对患者危害极大，一旦细菌入血形成菌血症将明显增加治疗难度，延长住院时间，增加医疗费用^[4-7]。据美国感染病学会粗略统计，金黄色葡萄球菌菌血症（staphylococcus aureus bacteremia，SAB）平均抗菌药物使用时间为21 d，病死率达到10%~30%，显著高于其他常见致病菌^[8-11]。本研究通过回顾性分析近5年来南京鼓楼医院SAB患者的临床数据，比较甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin- susceptible staphylococcus aureus，MSSA）感染与MRSA感染对患者病情、预后的影响，为SAB的防治提供参考。

通过南京鼓楼医院临床检验管理系统收集自2012年1月至2017年12月血培养为金黄色葡萄球菌的标本共计211例，合并同一患者多次血培养结果，经以下标准筛选后共计95例患者成为研究对象。

SAB纳入标准：（1）单次血培养有2瓶或2瓶以上培养结果为金黄色葡萄球菌；（2）至少有2次血培养结果为金黄色葡萄球菌，或1次导管血和外周血培养同为金黄色葡萄球菌；（3）患者有感染的临床症状或影像学证据。排除标准：住院时间 < 24 h（住院时间 < 24 h者无法随访），年龄＜18岁。

记录入选患者年龄、性别、身高、体质量、原发疾病等一般资料，记录各项常规化验结果和菌株培养鉴定结果。对每位纳入研究的患者在诊断为SAB的24 h内行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、脓毒症相关器官衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)，计算住院天数，随访28 d是否死亡等。

诊断标准为：（1）患者入院时无感染症状且不处于感染潜伏期，入院48 h后血培养阳性；（2）虽然血培养在入院48 h内阳性，但患者由其他医疗单位转入。不符合上述标准的均认为病原体为社区来源。

培养基为哥伦比亚血琼脂培养基，采用全自动微生物分析仪Vitek-2（法国生物梅里埃公司）进行细菌鉴定及药敏分析，结果按照美国临床试验室标准化协会2012年标准进行判断。对最终鉴定为金黄色葡萄球菌的菌株，使用头孢西丁纸片扩散法（30 μg/片）判断是否为MRSA，标准为抑菌圈≥22 mm为敏感，抑菌圈≤21 mm为耐药。所用质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923购于卫生部临床检验中心。

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，对APACHEⅡ评分和SOFA评分计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，两组间比较采用独立样本t检验。对SAB患者原发疾病、基础疾病分布，菌株来源分布和预后情况分布采用χ²检验。生存分析采用Kaplan-Meier检验，生存率比较选择Wilcoxon秩和检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

95例SAB患者纳入本研究，其中男性54例，女性41例，患者最大年龄93岁，最小年龄18岁，平均年龄58岁。从年龄分布上看：70~79岁年龄段患者最多，达26例（27.37%）；其次为80~89岁年龄段，达22例（23.16%）；60岁以上患者占比高达67.37%。血培养菌株鉴定结果为MSSA者56例（58.95%），MRSA者39例（41.05%）。MSSA组与MRSA组患者在性别、年龄分布方面差异无统计学意义（P均 > 0.05），具有可比性。见表 1。

通过对所有SAB患者的原发疾病分析发现，导管相关性感染（23例，24.21%）是SAB最常见的病因，皮肤软组织感染（19例，20.00%）和肺部感染（12例，12.63%）分列第二、三位，而与金黄色葡萄球菌密切相关的感染性心内膜炎病例累计达9例。进一步菌株分析显示MRSA感染占到导管相关感染中的多数，且与MSSA感染比较差异有统计学意义（P < 0.01）。对于其他原发疾病，MSSA组与MRSA组分布差异均无统计学意义（P均 > 0.05），表 2。

在SAB患者基础疾病方面，糖尿病是最常见的基础疾病，共计35例（36.84%），其次为肾功能不全（28例，29.47%），排在第三位的是心功能不全（22例，23.16%）。MSSA组与MRSA组肾功能不全患者的分布差异具有统计学意义（P < 0.01），而在其他基础疾病这种分布差异均无统计学意义（需注意在心功能不全患者这种分布P=0.05，P值处于临界值，其余疾病均P > 0.05）。MSSA与MRSA的菌株来源经统计分析差异有统计学意义（P < 0.01），社区来源者仍以MSSA为主，医院获得者以MRSA多见（表 3）。

两组患者的APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P﹥0.05），但MRSA组患者的SOFA评分显著高于MSSA组（P < 0.05）。两组住院天数超过30 d患者例数和28 d内死亡患者例数比较差异无统计学意义（P > 0.05，表 3）。以28 d为期限进行生存分析，结果两组患者比较差异无统计学意义（P > 0.05，图 1）。

MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 图 1 MSSA组与MRSA组28d生存曲线 Fig 1 The survival curve of MSSA group and MRSA group

图选项

金黄色葡萄球菌是形成菌血症的常见致病菌^[11-12]。在美国，SAB的年发病率约4.3~38.2/10万人，居各类病原微生物引起的菌血症首位^[13-15]。吴安华等^[16]及张冀霞等^[17]研究表明，医院获得性菌血症病原体中革兰阳性球菌中分离率最高者为金黄色葡萄球菌，其次为屎肠球菌。一项荟萃分析^[18]指出，与SAB发病关系最为密切的因素是高龄。本研究通过对所有SAB患者的年龄结构分析同样发现，60岁以上患者占比高达67.37%，其原因可能是老年患者往往合并有慢性基础疾病、机体免疫功能下降，这些情况导致老年患者易受到病原菌侵袭。不仅如此，陆一等^[19]证实新生儿及婴儿免疫功能尚未发育成熟，他们也是SAB的易感人群；刘颖超等^[20]通过对儿童医院重症监护病房送检的金黄色葡萄球菌阳性的标本进行分析，发现其多重耐药菌高达79.9%。但因本院无儿科病区，所以收集的SAB资料缺乏儿童数据。以上提示机体的免疫功能状态是SAB发病的重要因素。数据表明SAB男性患者数量多于女性也是其特点之一。

CHINET历年监测资料表明，MRSA检出率徘徊在40%~60%。曹敬荣等^[21]证实金黄色葡萄球菌的耐药率呈上升趋势，本研究中血培养MRSA菌株比例为41.05%。MRSA检出率的居高不下，给临床SAB的治疗增加了极大的困难。进一步明确MRSA与MSSA菌血症的临床特点，有利于指导MRSA相关的SAB临床治疗。通过对原发疾病的分析可知导管相关性感染、皮肤软组织感染和肺部感染是SAB 3个最为常见的病因。导管相关性感染多见于院内感染，MRSA占此类型感染致病菌的大多数，与MSSA相比差异具有统计学意义，而在其他SAB病因中MSSA与MRSA菌株分布差异无统计学意义。本研究提示超过三分之一SAB患者合并有糖尿病，糖尿病患者血糖控制不佳以及免疫功能下降使得该类患者容易受到金黄色葡萄球菌的攻击。排在第二位的常见合并症是肾功能不全，该类患者需要留置血滤管行血液透析治疗，侵入性的导管大大增加了机体感染金黄色葡萄球菌的概率。常燕子等^[22]的临床数据显示高龄，患有恶性肿瘤、自身免疫病或正接受长期激素治疗的金黄色葡萄球菌感染患者更容易进展为重症感染。Vogel等^[23]研究表明，血液透析是SAB发病的高危因素，而且以院内感染和MRSA感染为主；本研究对菌株耐药性的分析结果表明肾功能不全患者中MRSA感染更为常见，再次印证上述结论。需要指出的是，慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全都可能继发心功能不全，因此心功能不全是SAB第三常见基础病，然而在比较心功能不全SAB患者MSSA与MRSA的感染情况时，P值处于临界值，需要扩大样本数量进一步明确结果。

在APACHE Ⅱ评分中，MSSA与MRSA菌血症患者差异无无统计学意义；但在SOFA评分中，MRSA组高于MSSA组，差异有统计学意义，提示MRSA相关SAB更易导致器官功能障碍。Jokinen等^[24]研究表明，由MRSA所致的菌血症患者病死率高于其他类型菌血症，提示预后不良。然而，也有研究指出社区来源的MRSA与MSSA所致的菌血症在病死率上差异无统计学意义^[25]。为了判断不同菌株SAB对预后的影响，本研究对MRSA组与MSSA组两者的28 d生存率和住院时间超过30 d患者例数进行比较发现差异并无统计学意义，与Jokinen等^[24]的研究不尽相同，需要进一步扩大病例数量进行研究。