重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)为临床常见急腹症,其具有起病急、进展快、并发症多、病死率高等特点[1-3],腹腔渗液积聚和毒素吸收以及肠功能障碍和菌群移位等是SAP病情加重的主要起因。胰周及腹腔的急性液体积聚主要由胰腺和胰周组织坏死液化、漏出的胰酶及炎性反应渗出物组成,大量的临床观察和实验研究表明,在SAP急性反应期这些成分吸收入血甚至会引起和加重全身炎症反应、多器官功能障碍综合征等,而在全身感染期有40%~70%可能合并胰周感染,进而引起脓毒症、MODS等,其病死率达30%~40%。因此,早期清除作为毒素源头和潜在感染灶的坏死胰腺组织及胰周积液,利大于弊。鉴于重症急性胰腺炎患者的病理生理严重紊乱,对手术的打击不能较好地耐受,促使腹腔穿刺置管灌洗引流成为优先考虑的治疗措施,此治疗思路既能对腹腔积液及坏死组织进行有效引流,又能及早稀释腹腔毒素浓度并阻止全身炎症反应进程[4-5]。阶梯式引流联合腹腔灌洗目前已被证实可以显著降低重症急性胰腺炎新发脏器功能衰竭率[6-7],但临床常在室温下对患者进行灌洗,室温难以恒定且往往低于人体温度,大量室温灌洗液可能会加重患者应激反应、增加患者氧耗,因此笔者推测恒温灌洗可能更有助于改善患者临床预后。
1 资料与方法 1.1 一般资料自2014年1月至2017年7月,前瞻性收集我院收治的重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者,纳入标准:⑴重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染(入院时腹部增强CT发现胰腺坏死, 有气泡征,体温反复升高≥38℃);⑵入院时离发病不超过14 d;⑶年龄19~69岁;⑷同意参与本研究。排除标准:⑴慢性胰腺炎;⑵恶性肿瘤;⑶原发性肝肾等脏器功能不全;⑷原发性呼吸功能不全;⑸既往心肌梗死等重大心血管疾病;⑹溃疡性结肠炎等胃肠道重大疾病;⑺既往腹部手术史;⑻治疗期间转院、放弃治疗等导致研究终止。研究期间,根据纳入标准和排除标准,共纳入重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染患者100例,将患者随机分为观察组和对照组,每组各50例。两组患者基础资料比较均差异无统计学意义(表 1)。所有患者均签署知情同意书,本研究通过本院伦理委员会批准。
指标 | 观察组 (n=50) |
对照组 (n=50) |
t/χ2值 | P值 |
男/女 | 30/20 | 28/22 | 0.164 | 0.685 |
年龄 | 43.38±11.58 | 44.38±10.96 | 0.443 | 0.658 |
病因(例,%) | ||||
胆源性 | 30(60.00) | 26(52.00) | 0.829 | 0.843 |
高脂血症 | 13(26.00 | 15(30.00 | ||
酒精性 | 4(8.00 | 6(12.00 | ||
其他 | 3(6.00 | 3(6.00 | ||
APACHE Ⅱ评分 | 9.88±2.40 | 9.46±2.35 | 0.885 | 0.378 |
Ranson评分 | 3.22±0.88 | 2.91±0.94 | 1.702 | 0.092 |
SOFA评分 | 3.96±1.46 | 4.19±1.52 | 0.772 | 0.442 |
SIRS(例,%) | 40(80.00 | 42(84.00) | 0.271 | 0.603 |
糖尿病(例,%) | 12(24.00 | 14(28.00) | 0.208 | 0.648 |
高血压病(例,%) | 8(16.00) | 9(18.00) | 0.071 | 0.790 |
乳酸(mmol/L) | 1.91±0.57 | 1.88±0.82 | 0.212 | 0.832 |
HCT(%) | 43.69±4.38 | 44.77±4.82 | 1.173 | 0.244 |
根据指南[8],患者入院后给予血流动力学监测、液体复苏、抑酸抑酶和早期空肠营养等对症支持治疗,对于合并肾功能衰竭、呼吸功能衰竭的患者必要时给予持续性血液滤过和机械通气支持。入院时均行腹部增强CT明确腹腔坏死感染情况,每周复查一次腹部CT,如有坏死感染征象(腹部CT示胰腺坏死,有气泡征,体温反复升高≥38℃),则给予穿刺灌洗引流。
1.3 阶梯式引流联合腹腔灌洗方法 1.3.1 仪器及器械应用ALOKAα10彩色多普勒超声诊断仪或CT机,专用3.5 MHz凸阵探头及专用穿刺架。一次性使用中心静脉导管(三腔,CVC-2-7F-20)、单腔引流管采用10~12 F带穿刺针芯的凌捷一次性无菌留置引流管,多腔引流管采用8-10F康丽一次性无菌引流管,输液恒温器(冀州康复医疗设备厂,助邦牌E01型)。
1.3.2 操作流程⑴经皮穿刺:在超声或CT实时引导下精确定位,选择低位,避开血管及内脏,常规消毒铺巾,自B超定位点取2%利多卡因局部浸润麻醉,引流管放置采用Seldinger技术先将18 G穿刺针经皮进入感染的坏死组织或脓腔,后置入导丝。其中,单腔引流管采取多根并置,形成单病灶循环灌洗引流或对冲引流。⑵扩张窦道,置入负压冲洗引流管:据病情及引流需要,序贯式穿刺及更换更大直径引流管,以6~32 F扩皮器配合尿道扩张器逐步扩张窦道,直至置入32 F的导管鞘,最后沿导管鞘置入多腔引流管。对入路相对表浅或窦道条件成熟者,可行小切口手助置入管径较粗引流管。⑶持续灌洗及负压吸引引流:置入坏死组织中的负压引流管分别连接冲洗液和墙壁负压系统。冲洗液滴速为40~50滴/min,每日的冲洗液量为3 000 ml/根,持续负压吸引的压力为-20~-50 kPa,以能顺利吸出坏死感染物为宜。观察组灌注液经输液恒温器加温(温度控制在30~35℃),间断或持续低负压吸引引流。对照组直接在室温下进行间断或持续低负压吸引引流。⑷剖腹手术:如果患者全身情况仍无改善或加重,或者出现腹腔出血、消化道瘘等并发症时应及时中转开腹手术。(见图 1)
1.3.3 监测与评估经皮穿刺置入负压冲洗引流管后,应严密监测患者的体温、心率、血压、WBC计数、C反应蛋白水平等,评估生命体征和炎症反应情况,定期腹部CT检查评估坏死组织局部情况。若全身情况改善,坏死组织减少,则继续经引流管冲洗,直至坏死组织清除干净。如果病情加重或全身情况改善不明显,则应及时复查CT,必要时多次、多部位、单处多点位经皮穿刺置管引流。如果患者全身情况仍无改善或加重,甚或出现腹腔出血、消化道瘘等并发症时应及时中转开腹手术。停止腹腔灌洗引流指标:腹膜刺激征消失、灌洗液清亮、灌洗液细胞计数正常、灌洗液淀粉酶水平正常、细菌培养阴性,且无新发的脏器功能衰竭。
1.4 观察指标主要观察指标包括新发脏器功能损伤率(出现新脏器功能损伤或原有脏器功能损伤加重)、住院时间、病死率、血管活性药物使用、休克、脓毒血症、胰腺假性囊肿、消化道瘘、剖腹手术率、机械通气时间、持续血液滤过时间和APACHE Ⅱ评分变化。
1.5 统计学方法采用SPSS22.0进行统计分析,。两组患者计量和计数资料分别以均数±标准差(Mean±SD)和n(%)表示,分别采用独立样本t检验和卡方检验分析,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者脏器功能损伤情况与对照组比较,观察组新发肾功能损伤率显著降低(16.00% vs 34.00%, P=0.038);新发胃肠功能损伤率显著降低(12.00% vs 28.00%, P=0.046)。两组患者新发肺功能、心血管功能和其他脏器功能等差异均无统计学意义(P > 0.05),见表 2。
类别 | 观察组(n=50) | 对照组(n=50) | χ2值 | P值 |
新发肾功能损伤 | 8(16.00) | 17(34.00) | 4.320 | 0.038 |
新发肺功能损伤 | 12(24.00) | 16(32.00) | 0.794 | 0.373 |
新发胃肠功能损伤 | 6(12.00) | 14(28.00) | 4.000 | 0.046 |
新发心血管功能损伤 | 8(16.00) | 12(24.00) | 1.000 | 0.317 |
其他脏器损伤 | 3(6.00) | 5(10.00) | 0.136 | 0.712 |
与对照组比较,观察组机械通气时间显著降低[(14.82±7.78)d vs (18.64±8.12)d, P=0.018];持续血液滤过时间显著降低[(12.98±6.20)d vs (18.56±10.92)d, P=0.002],见表 3。
指标 | 观察组(n=50) | 对照组(n=50) | t/χ2值 | P值 |
血管活性药物使用(例,%) | 6(12.00) | 10(20.00) | 1.190 | 0.275 |
机械通气时间(d) | 14.82±7.78 | 18.64±8.12 | 2.408 | 0.018 |
持续血液滤过时间(d) | 12.98±6.20 | 18.56±10.92 | 3.142 | 0.002 |
剖腹手术率(例,%) | 5(10.00) | 12(24.00) | 3.473 | 0.062 |
观察组住院时间显著短于对照组(43.28±10.72)d vs (50.82±12.74) d, P=0.002。两组患者多脏器功能衰竭、死亡、脓毒血症和胰腺假性囊肿等发生率均差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 4。
指标 | 观察组(n=50) | 对照组(n=50) | t/χ2值 | P值 |
多脏器功能衰竭 | 19(38.00) | 25(50.00) | 1.461 | 0.227 |
病死率(例,%) | 8(16.00) | 15(30.00) | 2.767 | 0.096 |
住院时间(d) | 43.28±10.72 | 50.82±12.74 | 3.202 | 0.002 |
脓毒血症(例,%) | 16(32.00) | 21(42.00) | 1.073 | 0.300 |
胰腺假性囊肿(例,%) | 3(6.00) | 4(8.00) | 0.000 | 1.000 |
消化道瘘(例,%) | 2(4.00) | 3(6.00) | 0.000 1 | 1.000 |
两组患者入院时和穿刺灌洗引流时APACHE Ⅱ评分均无统计学意义[(9.88±2.40) vs (9.46±2.35), P=0.378和(10.30±3.07) vs (10.54±2.96), P=0.692]。穿刺灌洗引流后7 d和14 d时观察组APACHE Ⅱ评分显著低于对照组[(9.32±2.49) vs (10.56±2.80), P=0.021和(6.20±2.54) vs (8.42±2.48), P<0.01]。见图 2。
3 讨论作为一种常见的、致死性疾病,SAP患者死亡的最主要诱发因素是胰腺坏死感染和器官功能衰竭,国际学者根据患者是否合并胰腺坏死感染和(或)器官功能衰竭对病情严重度进行严重程度分级[9]。对于重症急性胰腺炎患者,局部的感染可扩散,引起脓毒血症,同时亦可加重全身性的炎症反应,造成靶器官功能损害。既往,对于坏死感染性胰腺炎,多采用剖腹手术治疗,但是剖腹手术创伤大、治疗周期长,在现代“损伤控制外科”理念的影响下,阶梯式的穿刺置管引流逐渐成为主流。
阶梯式引流即采取分步骤、分阶段的序贯式穿刺置管引流策略,早期行较细的三腔深静脉穿刺管引流有效引流出已经液化的坏死组织,降低腹腔内压力,减少细菌毒素吸收入血,降低全身炎症反应综合征,改善患者一般状况,若坏死组织增多甚至继发感染,则可依次递进并逐步放置较粗的三腔管持续冲洗低负压吸引引流固体状坏死组织及黏稠脓液,或局部多根较细单腔引流管并置,形成局部循环或对冲式灌洗引流。通过阶梯式的穿刺引流治疗重症急性胰腺炎,有望提高救治成功率、减少近期及远期并发症、缩短住院时程、降低经济花费、降低患者病死率[10-11]。但目前阶梯式引流过程中,灌洗多在室温下进行,且阶梯式引流过程中,为更好地起到通畅引流和快速清除坏死感染组织的效果,往往需要大量的生理盐水进行冲洗,每根引流管1 d持续冲洗可高达3 000~5 000 mL,部分SAP伴有坏死感染患者往往需要放置多根引流管,因此每日冲洗量可高达10 000 mL以上。而室内温度一般仅有20℃,较腹腔内温度低,且室内温度容易随着环境而变化,因此冲洗液温度较低时,可带走体内大量热量,增加SAP患者的能量需求,进而增加患者氧耗量。低温灌洗还可诱发肠系膜上下动脉收缩,引发肠道血液循环功能障碍,从而导致肠道功能受损,并最终表现为APACHE Ⅱ评分增高、新发脏器功能增高等。此外,对于重症急性胰腺炎患者而言,往往存在血容量不足,甚至休克,患者在微循环障碍情况下的无氧代谢增加和乳酸堆积[12-13]。上述情况的出现和持续存在是急性胰腺炎患者预后不良的一个主要危险因素[14-15]。已有部分研究显示恒温(30~35℃)腹腔冲洗可以显著降低SAP患者术后并发症,降低疼痛评分、肛门排气时间和住院时间[16]。为探讨恒温灌洗是否有利于改善患者临床预后笔者设计了本研究。结果显示阶梯式引流联合恒温灌洗可以显著降低SAP的新发肾功能损伤率、胃肠功能损伤率,缩短机械通气时间、持续血液滤过时间及住院时间,经灌洗引流后的第7天及第14天,两组患者对比显示恒温灌洗组患者和APACHE Ⅱ评分显著降低。临床干预见效快,病情严重度获得改善,具有一定的临床意义。
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